她，28歲，懷孕6周的時候，反復出現了嘔吐。一開始，家里的老人不以為然，懷孕嘛，哪有不吐的人呢，熬一熬就過去了，過去就好了。

她聽了老人的話，就沒太擔心，也沒去醫院檢查和治療。沒想到，她的嘔吐越來越頻繁。2個星期后，她終于受不了啦，來到醫院檢查。醫生給她抽血查甲狀腺功能的時候，她還不以為然。

等到化驗結果一出來，她就開始擔心了：甲狀腺激素升高。

甲狀腺是個內分泌器官，甲狀腺激素會受到內分泌系統的影響。孕婦懷孕的時候，內分泌系統會發生很大的變化，所以，甲狀腺的內分泌功能也會改變，今天，我們就來談談甲狀腺功能和懷孕的方方面面。

懷孕時，胎盤會大量分泌人類絨毛膜性腺激素(hCG)，HCG具有類似促甲狀腺激素（TSH）的作用，會讓孕婦在前3個月血中甲狀腺素濃度增加，（包括T3、T4，FT3、FT4）。

據文獻統計，這種情況發生的概率是0.2%-0.3%。有些人嚴重的嘔吐，往往和甲狀腺素的升高有關。文章開頭提到的她，就是這種情況，我們還分析下，她要不要特殊的處理。

首先，她在備孕的時候，做過體檢，其中就查了甲狀腺功能，沒有發現過甲狀腺功能有異常。

其次，除了嘔吐，她沒有一般甲亢病人的癥狀。

甲亢病人的癥狀主要有：心慌、心動過速、怕熱、多汗、食欲亢進、消瘦、體重下降、疲乏無力及情緒易激動、性情急躁、失眠、思想不集中、眼球突出、手舌顫抖、甲狀腺大等癥狀。

所以，我們就叫她這種情況叫生理性甲亢，或者已過性甲亢，一般不需要處理。

那么，有些人問了，我如果孕期沒有檢查甲狀腺功能，還能這樣確診和處理嗎？

這也有辦法，我們可以大約20天左右復查一次甲狀腺功能，一直隨訪到4個月左右。如果在孕10周左右，甲狀腺激素就開始慢慢下降，那就可以確認是生理性甲亢，一般不用特殊處理。一般來說，到孕5月的時候，甲狀腺功能就會趨于穩定和正常了。

孕婦患甲亢發病率約0.05％-0.3％ ，孕婦大多在懷孕前，就已經有了甲亢，那么懷孕以后，由于HCG的影響，甲亢的癥狀會加重。

懷孕期間甲亢的病人中，95%患 Graves病（ Graves’ disease），導致該疾病的原因是免疫系統失調，通常與甲狀腺刺激性抗體有關。比較少見的病因是妊娠滋養層疾病（俗稱葡萄胎）、甲狀腺毒癥、結節性甲狀腺疾病（Goiter）。

孕婦甲亢如果沒有用藥物好好的控制，甲亢癥狀嚴重則會引起流產、早產、胎兒生長遲滯；孕婦也容易有貧血、感染、妊娠毒血癥、胎盤剝離、貧血、產后出血。最嚴重的，產婦會出現甲狀腺危象，造成充血性心力氣衰竭，就會有很高的死亡率。

孕婦患甲亢會導致出生低體重兒、流產及死胎，也會增加新生兒死亡率。文獻有證據，孕婦甲亢和與胎兒先天畸形有關，尤其是唐氏綜合癥（Down’s syndrome）。

除此之外，孕婦本身的免疫球蛋白（Immunoglobulin G）會穿過胎盤而引起胎兒甲狀腺功能異常。如Graves病的甲狀腺刺激抗體，會穿過胎盤刺激胎兒并發甲狀腺毒癥（發生率約10%）。若沒有適當治療，將有50﹪的周產期死亡率。嬰兒也會出現生長遲緩、肝脾腫大以及囟門過早閉合，甚至導致嬰兒日后智力障礙。

因此，懷孕前，要查甲狀腺功能，一定要控制好甲亢。患甲狀腺功能亢進的孕婦不能任意停治療甲亢的藥物，比起沒有懷孕的時候，更加要嚴格按時用藥。

孕婦患甲亢的治療，抗甲狀腺亢進藥物有許多種，一般都給與最安全的藥物。我國和美國最常采用口服丙硫氧嘧啶（Propylthiouracil PTU)，歐洲及加拿大則采用口服甲亢平（卡比馬唑 Carbimazole）為主，但有報導指出 甲亢平 容易造成胎兒頭皮缺陷。當PTU無效或過敏時才改用其他藥物。

孕婦合并甲亢，一般不采取手術治療。我們已經好多年不開這種刀了。開刀通常是在藥物控制無效之后才使用的的手段，最好在妊娠中期做。

放射線碘131治療孕婦合并甲狀腺亢進是絕對禁止的，（除非孩子確定不要了。）因為放射線碘會通過胎盤，胎兒的甲狀腺吸收了此種碘，會破壞胎兒甲狀腺，從而造成胎兒先天性甲狀腺功能低下。

說完孕期的甲亢，我們來說說孕期的甲低。

前幾天，朋友的妹妹在孕檢的時候，查出甲狀腺功能中的FT4偏低，很緊張，問我怎么辦？

我在解決了她的問題以后，想到這個問題其實很常見。孕婦甲狀腺功能低下，對于胎兒的危害很大，輕則影響胎兒智力，重則流產死胎，所以今天，我就和婦產科醫生一起，來寫這個文章，希望對大家有用。

孕婦中，有 0.3-0.5% 的人會發生甲狀腺功能低下，2-3%的人會發生亞臨床型甲狀腺功能低下。5-15% 的女性在育齡期會發現有甲狀腺自身免疫抗體的存在。

除了碘缺乏以外，慢性自身免疫性甲狀腺炎是造成甲狀腺功能低下的主要原因。其他原因還包括接受過放射性碘消融治療、甲狀腺亢進手術或甲狀腺瘤手術、先天性甲狀腺功能低下、和少見的淋巴細胞性垂體炎。

因為胎兒在10至12周的胚胎期間，發育要仰賴母體的甲狀腺激素。12周后胎兒自身甲狀腺才開始分泌甲狀腺激素，但是量不夠，還需要母體供應甲狀腺激素。所以，孕婦缺碘或者甲狀腺功能低下，不僅會危害自己健康，還會危害胎兒健康。 

孕婦甲狀腺功能低下，可能會造成流產和死胎。懷孕初期甲狀腺功能低下可增加先兆子癇的風險，會造成胎兒智力低下，會提高嬰兒出生死亡的風險。此外，孕婦甲狀腺功能低下也和妊娠糖尿病及早產有關。 

孕婦甲狀腺功能低下的常見癥狀包括：疲勞、怕冷、皮膚干燥、情緒低落、便秘等。但是，在孕婦中的甲狀腺功能低下，有些人可以沒有明顯的臨床癥狀，有些有明顯的臨床癥狀，卻容易被誤認為是懷孕的反應。

甲狀腺功能低下，有些孕婦沒有明顯的臨床癥狀，此時卻可以危害到孕婦和胎兒的健康了。

因此，甲狀腺功能測定，是非常重要的一個篩查手段。

特別要注意的是， 絨毛膜促性腺激素（HCG）有類似于促甲狀腺激素（TSH）活性，  孕婦體內因為絨毛膜促性腺激素（HCG）升高，會導致孕婦血液中TT3和TT4，FT3、FT4等升高.TT4可以升高到平時的1.5倍。甲狀腺激素的升高，會負反饋，導致TSH分泌減少。

也就是說，針對普通正常人的TSH正常標準并不適用于孕婦，針對孕婦的標準要做調整。

以美國內分泌學會 2012 年的建議（2017年的建議沒有改變），懷孕14 周以前，TSH正常范圍在 2.5 mIU/L以下，14周以后，TSH正常范圍在 3.0 mIU/L 以下。（普通正常人的正常參考范圍在0.4-4.0 mIU/L。）

懷孕14周以前，促甲狀腺激素（TSH）升高，可以診斷為原發性甲狀腺功能減低。懷孕14 周以前，TSH正常范圍在 2.5 mIU/L以下，不是普通人的 參考值0.4-4.0 mIU/L。 甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) 或甲狀腺球蛋白 (TG) 檢測可以確認自體免疫的來源。

懷孕14周以后，血清T4在正常或明顯低于正常值可以作為鑒別亞臨床型甲狀腺低下和明顯甲狀腺功能低下，這個正常值也是孕期的特殊正常值。總 T4 在妊娠14周以后，可經由非妊娠期的總 T4 范圍50-150 nmol/L的 1.5 倍來進行調整。此外，在懷孕期間，游離 T4 是一個變化的過程。妊娠期間FT4的高峰出現在8～12周，然后下降，在孕20周才回到非妊娠水平。

接下來，我們來講講孕婦出現甲狀腺功能減退或者亞臨床型甲狀腺功能減退，該怎么辦？

A、孕婦游離甲狀腺素偏低、促甲狀腺激素（TSH）偏高，就是甲狀腺功能低下，那就直接補充甲狀腺素，商品名優甲樂。

B、孕婦游離甲狀腺素還在正常范圍內，但促甲狀腺激素（TSH）比正常范圍高，叫做“亞臨床甲狀腺功能低下”(Subclinical hypothyroidism)。

亞臨床甲狀腺功能低下的孕婦，是否要補充甲狀腺素，2017 年美國甲狀腺協會的指引，則建議先測 甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) 。

該協會認為，出現以下情況的任何一條，建議補充 (Strong recommendation) 甲狀腺激素：

1、甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (＋)，TSH > 懷孕參考范圍上限。

2、甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (－)，TSH > 10 mIU/L。

該協會認為，出現下面情況，可以考慮補充 (Weak recommendation) 甲狀腺激素：

1、甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (＋)，TSH > 2.5 mIU/L，但 < 孕期參考范圍上限。

2、甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (－)，TSH > 懷孕參考范圍上限，但是 < 10 mIU/L。

不建議補充的是：

甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (－)，TSH 正常 (如果當地實驗室沒有針對懷孕的參考范圍，則以 < 4.0 mIU/L 為準。

另外，甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPO-ab) (＋)，TSH 正常的孕婦，建議每四周測 TSH 直到懷孕中期，到懷孕接近 30 周時至少再驗一次。

接下來，我們來說說甲狀腺功能低下的預防。

首先，備孕的時候，要查甲狀腺功能全套，包括甲狀腺的各種激素和抗體，目前國內是8個項目。甲狀腺功能全套正常，當然可以懷孕。如果甲狀腺功能低下，就要治療。

如果懷孕前已被確診有甲狀腺功能低下，我們建議懷孕前要事先調整甲狀腺素片量，使血清促甲狀腺激素 (TSH) 不超過 2.5 Miu/L，在妊娠期的第 4 到 6 周前，通常需要增加甲狀腺素片 的劑量，并可能需要增加 30% 或更多。

其次，在第一次產檢的時候，不管你有沒有甲狀腺功能減低的臨床癥狀，建議每個孕婦都要查甲狀腺功能全套。

最后，我們來說說孕期補充碘的問題。

孕婦的腎小球濾過率，比平常增加了 50%，會有更多的碘從尿中排出。前面講了，女性孕期性激素導致球蛋白增加，要合成出更多甲狀腺素，以提供胎兒足夠的甲狀腺素和碘，這樣，使得孕婦比一般人更容易缺碘。

WHO 建議每日碘的平均攝取量，14 歲以上的一般人是 150 微克。但是婦女懷孕時，建議每天要攝取 250 微克。平均不要超過每天 500 微克。

除了一般人應該注意每天平均攝取足夠的碘，懷孕時應該額外補充 100-150 微克。碘含量非常高的海帶，正常人可以多吃。

有自體免疫甲狀腺疾病的孕婦，如果補充太多碘，反而可能刺激抗體生成，造成甲狀腺功能異常，所以應該謹慎補碘。

這篇文章因為太專業，一些數據無法繞過去， 為了校對這些數據，我們查資料和校對，也很吃力呢！ 

大家看起文章來有點枯燥，需要一定的醫學知識才能讀懂，所以本文主要的讀者是年輕醫生，希望他們讀了以后，能知道目前教科書還沒寫的內容。

作為普通忍，讀完文章，你只要知道，孕期甲狀腺功能異常，會危害胎兒健康，嚴重的會生下呆小癥的孩子。在孕期前三個月，有些孕婦甲狀腺激素升高是正常的，不用害怕，不需要吃藥；而有些孕婦甲狀腺素正常，卻可能是甲狀腺功能低下，需要處理。

也就是說，備孕期和孕期都要重視查甲狀腺功能，普通化驗單上，甲狀腺功能正常的參考范圍，不一定能夠給孕婦做參考，孕婦是不是甲亢或者較低，需要求助專業人員。