120車疾馳而至。

帶回一個65歲胸痛、嘔吐男子。

急診科醫生老馬第一個念頭就是，這家伙可能是個急性心肌梗死！超過35歲，但凡有胸痛，必須警惕急性心肌梗死可能，這是原則。

所以在120車時，醫生已經做過心電圖了，提示V1-V4導聯的ST段弓背向上抬高。

心電圖的這個表現，是一個非常有價值的診斷線索，如果心肌有壞死，心電圖的相關導聯ST段會有所抬高，至于為什么會抬高，涉及到比較復雜的心電生理學知識，實習生都知道這個東西，反正知道ST段抬高就意味火急警報就對了！老馬怎么可能不知道。所以一回到急診科，立即抽血化驗心肌酶、肌鈣蛋白。心肌酶、肌鈣蛋白存在于心肌細胞里面，如果心肌細胞有壞死，那么這些標記物就會漏到血液中，抽血化驗時就能看到它們顯著升高。

典型的胸痛表現+心電圖特異表現+心肌酶學改變，就能確診是急性心肌梗死。一旦確診，就要馬上準備開通堵塞掉的冠狀動脈，不管是溶栓還是介入放支架。

肌鈣蛋白這項目，急診科可以自己做，結果很快就出來了，媽的，不高，陰性的，老馬暗罵了一句。

病人雖然胸痛明顯，但人還是清醒的，心電監護提示血壓也還行，心率比較快120次/分，呼吸、血氧飽和度等都還行，換句話說，生命征還是穩定的，一時半會要不了命。

很快，心肌酶學結果也出來了，但沒有明顯升高。

這讓老馬傻眼了。弄不好這不是心梗。

老馬反復跟病人確認了，是不是心前區疼痛，是不是有像石頭壓在胸口樣不舒服，是不是有高血壓病史，眼前這個65歲的老頭子都一一點頭，說是的。末了他還補一句，前年我也發生過心肌梗死，也是在你們醫院住的。當時還放了一個支架。聽患者這么說，老馬就更加篤定是心梗的診斷了。

可是為什么患者的心肌酶、肌鈣蛋白都不高呢？

只能用一種原因來解釋，那就是還沒到時候。一般發生心肌梗死后，心電圖馬上就會做出表現，典型的ST段改變也會在1-2小時內發生。而心肌酶學結果可能會遲一點，肌紅蛋白可能2小時內會升高，心肌酶則要4小時，肌鈣蛋白可能也要3-4小時才能升高。

可能是還沒到升高的時候，心肌細胞還沒完全破壞壞死，所以這些酶學都還沒漏出來。老馬暗自思忖，決定過一小時后復查這些結果。

同時給電話心內科，讓他們下來看看，判斷到底是不是心肌梗死，如果是，得緊急送介入科手術的。

在等待心內科醫生到來前，老馬再次問病人，胸痛了多久，老人家說早上9點多開始痛，現在差不多痛了3個多小時了。肚子也不舒服，嘔吐過2次，肚子也有點疼痛。老馬立馬警惕起來了，胸痛、腹痛是急診科最常見的癥狀，也是最復雜多變的癥狀。千萬別被病人帶偏了，千萬別一葉障目了。

老馬問他，開始疼痛的時候你在干嘛。

我當時在家吃早餐，喝了兩小口酒。病人笑嘻嘻，真好，他此時還能笑。說明死不了。

老馬再次給病人查體，壓了壓肚子，似乎有點硬，壓下去病人還有點疼痛，看來不能排除腹部有情況。老馬沒說話，皺著眉頭一步步排查。還好剛剛讓護士抽血時把肝腎功能、電解質、淀粉酶等都查了。

結果回報了，肝腎功能都沒問題，血淀粉酶也是正常的。

患者有腹痛、胸痛，還有嘔吐，要警惕消化道的問題，比如急性胰腺炎、膽囊炎、胃腸穿孔、腸梗阻、闌尾炎等等情況，但經過仔細查體后，除了腹部稍微有點緊，其他沒什么。B超室就在隔壁，影像科也在隔壁。趁患者生命征穩定，老馬覺得有必要完善這些檢查，排除其他可能性。

急診病人有特權，不到15分鐘時間，風風火火的老馬就結束了腹部B超和胸腹部平片檢查，除了看到有點膽囊結石，其他沒什么。膽囊結石不代表就是膽囊炎、膽管炎，因為膽囊壁沒有明顯改變，不像有急性病變，這個小石頭有可能僅僅是躺在膽囊里面看熱鬧的，它不是兇手。

這時候心內科醫生也到了，評估了患者。覺得還是高度考慮急性心肌梗死可能，建議立即冠脈造影，如果發現病變，可以同時置入支架。一舉雙得！

立即跟家屬溝通病情，說明冠脈造影的必要性。冠脈造影能夠看清楚心臟的血管----冠狀動脈到底有沒有狹窄、堵塞，如果有，那這就是急性心肌梗死。

患者本來就有冠心病，2年前還在我們科住過院放過支架，這次很有可能是另外一根血管出問題了。心內科醫生根家屬解釋。

家屬很積極，同意冠脈造影。路上一直嘮叨患者，叫你不要喝酒，就不聽，這倒好，又出幺蛾子了。老馬以為這個病人就這樣會沒事了，明確是心梗，能盡早開通血管一般問題不大。

問題是，冠脈造影結果出來了，心內科醫生跟老馬說，沒事，沒有發現新發堵塞、狹窄的血管。不是急性心肌梗死。

什么？不是心梗？老馬訝異。雖然他口中這么說，但心里是能接受這個結果的，畢竟這個患者一開始時心肌酶不高，心里還是存疑的。

可是腹部也沒多大問題啊，老馬嘀咕了一聲。

這才是最讓老馬糊涂的。

病人有胸痛3小時，還有嘔吐，心電圖提示ST段抬高，但是心肌酶不高，冠脈造影明確不是心梗，那可是金標準啊。病人也有腹部不舒服，但相關結果顯示也不是急腹癥啊，腹部常見的疾病比如胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腸梗阻、胃腸穿孔、闌尾炎等等情況都不支持。

難道還有別的問題沒發現？心內科醫生一時半會也找不到原因，但最起碼病人目前生命征是穩定的，而且做完造影后胸痛也減輕了，沒再嘔吐了。患者胸痛、腹痛，該不會有主動脈夾層或者急性肺栓塞等疾病吧？患者有高血壓病史，現在發生胸痛，完全要警惕主動脈夾層的可能。

但胸片沒有看到明顯的縱膈變寬，而且患者雙側手臂血壓是差不多對等的，不像典型的主動脈夾層破裂，如果是，一般兩側血壓會差距很明顯的，心內科醫生說。

但如果主動脈夾層撕裂的部位在胸主動脈、腹主動脈這段，那么雙臂血壓就可能完全對等。而要證實這個想法，只能做胸腹部CT，而且要增強。心內科醫生跟家屬說。

但老人家沒有典型的胸背部撕裂樣疼痛，不是很支持主動脈夾層，只是說要排除這樣的可能性而已。心內科醫生補充了一句。

做吧，如果對診斷有幫助，我們愿意做。家屬妥協了，雖然檢查昂貴，但是冠脈造影這樣昂貴的都做了，不差一個CT。急診危重病人，一切從簡優先。

胸腹部CT平掃+增強，結果出來了，讓大家松了一口氣。

沒有夾層，沒有肺栓塞！都沒有。心內科醫生跟家屬匯報，說不是我們擔心的很兇惡的疾病，雖然目前病因未名，但生命應該是沒有危險的了。除非有別的意想不到的情況發生。

不知道是喜是憂。

第二天心內科主任查房，問起這個病例，患者此時胸痛已經完全緩解了。

主任說，你昨天胸痛的時候在干嘛。

在吃早餐呢，病人說。

吃了什么，聽說還喝了酒了？主任微微一笑。

哈哈，這個老毛病，改不了了，就喝一小兩。病人似乎在跟主任討價還價。老王啊，上次我就跟你說過，不能喝酒了，你偏不聽，以后有你苦頭吃啊。主任語重心長，說冠心病人最忌諱喝酒，喝酒有可能誘發心肌梗死的。主任頓了一頓，繼續說，但你這次不是心梗，我們的造影沒看到問題。

老王連忙點頭，說是是是，主任教訓的是。

還有哪里不舒服？主任拿出聽診器，準備給他聽聽心肺。

老王說這兩天喉嚨不大舒服，前天有點咳嗽，我自己買了些感冒藥吃。

什么藥啊，主任似乎漫不經心問了一句。

有個白加黑，還有個頭孢克洛.....老王馬上回復了主任。

老王話一出，主任的手停在了半空，稍猶豫了2秒鐘，然后把聽診器塞回口袋，不聽了。

主任問周圍的醫生，說你們找到老王胸痛的原因了么？

大家茫然，紛紛搖頭。

主任嘆了一口，又笑了一下，說老王啊老王，聽說過喝酒不能吃頭孢，吃頭孢不能喝酒的事情么？主任話一出，眾人方如夢初醒！

這就是雙硫侖樣反應啊！老王的胸痛很可能就是雙硫侖反應引起的！主任說。

注：以前有款戒酒藥叫做雙硫侖，酒鬼吃了雙硫侖后，再來喝酒，那就幾乎是一杯就倒。因為吃了雙硫侖后再來喝酒會非常難受，從而督促酒鬼戒酒。

后來人們發現，很多藥物跟雙硫侖有類似特點。在服藥期間，如果喝酒，也會出現胸悶、氣短、口唇發紺、呼吸困難、血壓下降、四肢無力、面部潮紅等，嚴重時還會出現頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡、幻覺，甚至引起休克，血壓下降嚴重，引起生命危險。

這些藥物包括頭孢類抗生素、甲硝唑、呋喃唑酮等。所以吃這些藥物前后7天都不要喝酒。

大家嘩然，然后開始沉默。

老王也聽得入神，問主任，那我的心臟沒事了？主任說，你得心臟肯定有事，以前給的藥還是要繼續吃，但這次不是心臟惹的禍。還有，戒酒吧。老馬后來得知這個病例，哀嘆一聲，看來還是年輕啊。考慮不周。問我，那心電圖怎么解釋？ST段抬高那是事實啊。

我說，我們翻看了患者上一次出院時候的心電圖，才知道，當時患者的ST段已經抬高了。

一般來說，心梗發生后，ST段幾小時就會升高，然后幾天內就會回落，頂多不超過幾個星期，會回落到基線。但有很少數的患者，他們升高的ST段就不會下來了，成為了一個標志。

而這個標志，就是這個病例誤診的一切起源。

別想了，喝一杯去。我拍了拍老馬的肩膀。