低鉀血癥在臨床上時不時會碰到，那么是不是鉀低就補鉀呢？這里有一個低鉀血癥補鉀后死亡的案例分析，值得大家從中借鑒如何正確的處理血鉀異常。患者XXX，男，27歲，因“鼻塞一年”入院。入院診斷：鼻中隔偏曲，慢性鼻炎。2019-08-20 行矯正手術。術后予以禁食，靜脈輸注抗生素及補液等對癥治療。2019-08-21 2:00，患者出現全身無力，心率降低，血壓顯示110/50 mmHg，遂予以補液治療，血清采血送檢驗科。2019-08-21 3:00，患者血鉀1.4 mmol/L（參考范圍3.50-5.50 mmol/L），立即給予靜脈補鉀。2019-08-21 4:00，患者出現心室纖顫，心臟驟停，搶救無效，死亡。1.人體98%的鉀都在細胞內，我們能測到的只有血鉀當出現低鉀血癥的時候，我們所知的僅僅是血液中鉀離子濃度下降，細胞內是否低鉀，是無法測得的。因此，當面對患者低鉀的時候，我們要考慮兩種思路：第一，患者是真的缺鉀，血液和細胞內同時低鉀；第二，患者總鉀并不低，僅僅是血液中低鉀，很可能鉀被細胞攝取，這種情況叫做“重分布性缺鉀”，即鉀總量沒有下降，患者并不缺鉀，只是血鉀進入了細胞，“重分布”了。人體排出鉀的通路非常有限，只有三種：1） 尿液；2）糞便；3）大量出汗。其中2和3的排出量都十分有限，臨床上主要依靠的手段是尿液排出。總體來說，補鉀需要謹慎的一點就在于，一旦我們補進去了，要拿出來就很難了。所以，見尿補鉀。這是一個容易被忽略的點，胰島素除了我們熟知的調節血糖的作用，還對血鉀有著單獨的作用。胰島素會促進細胞對鉀的攝取，讓更多的鉀進入細胞，因此胰島素升高可能降低血鉀。現在我們回頭再來看這個病例的處理思路和可以選擇的其他思路。患者為年輕男性，其進行的鼻中隔矯正手術是一個死亡率接近為0的小手術。患者在術后禁食期間，醫生予以靜脈補液，除了抗生素之外補充了葡萄糖。此后患者被發現出現了嚴重的低鉀血癥，血鉀僅1.4 mmol/L（參考范圍3.50-5.50 mmol/L）。這個低鉀血癥是如何出現的？患者是真的缺鉀嗎？患者沒有尿崩、沒有腹瀉，沒有大量失鉀的機會，為什么會低鉀血癥？因為補液補了葡萄糖，葡萄糖導致胰島素升高，細胞攝入鉀加強，血鉀下降。也就是說患者總鉀并不少，他是重分布性缺鉀。但是另一個問題來了：普通人并不會因為補充葡萄糖就出現如此嚴重的低鉀血癥。患者本身患有低鉀性周期性麻痹（Hypokalemic periodic paralysis），他的細胞K+通道功能異常，Na+-K+泵活性增強，導致了低鉀血癥的發生。低鉀性周期性麻痹的一個典型癥狀是周期性麻痹，同時它是一種遺傳病。患者本人有周期性麻痹的癥狀，它的親戚當中也存在周期性麻痹的家族史。低鉀性周期性麻痹在平時可能并不嚴重，雖有癥狀，但未必會影響患者生活，本例患者此前并不知道自己患有此病。低鉀血癥是會引發心律失常、麻痹、橫紋肌溶解、呼吸肌無力等嚴重并發癥并危及生命的情況，在這一病例中，患者在癥狀上出現了明顯的全身無力，由下肢開始表現，無法抬腿，同時實驗室檢查出現明顯的低鉀。當時管床醫生請來了心內科醫生會診，心內科會診表示從癥狀到檢查結果都符合低鉀血癥的診斷。最終對患者進行了靜脈補鉀。一般情況下，補鉀首先考慮口服補鉀，因為口服補鉀吸收較少，相對安全。靜脈補鉀在緊急情況下使用，有條件應該優先使用靜脈泵，本病例條件有限，選擇的是靜滴。本病例從檢查報告上看，確實是嚴重低鉀，醫生緊急情況下選擇靜滴是適當的（此處僅指條件有限的情況下或緊急情況下補鉀方式適當）。復盤到現在，我們已經能想到是由于患者無異常尿液增加，未能做到見尿補鉀，因此在總量不缺的情況下補鉀，鉀補到身體里出不來，機體發生反跳性高血鉀，因此出現了心律失常，繼續加重出現了室顫，最終發生了死亡。實際上醫院進行了及時和反復的搶救，為什么最終患者還是走向了最壞的結局呢？因為作為旁觀者在這里復盤的我們能意識到這是出現了高鉀血癥，但當事醫生當時并不能意識到這點。由于沒有能考慮清楚為何出現了低鉀血癥，因此難以推斷出高鉀血癥的發生。又由于沒有條件進行床旁血氣分析，也無法從檢查報告中獲知這一點。所以他們是按照低鉀血癥來進行搶救的，患者最終未能救回。如果這一步沒有做好，后面也不用治了。采取的方案是注射鈣劑，原因是：
- Ca2+ 可以使RP與閾電位的距離接近正常，心肌細胞的興奮性恢復；
對，這個才是第二步，保住心臟是首要任務。由于人體排鉀的方式非常有限，因此要同時采取讓血鉀進入細胞內，并促進腎臟排鉀的措施：
- 注射堿性溶液：糾正酸中毒（因為高鉀血癥患者大多可出現酸中毒），恢復腎臟排K+；
- 靜滴葡萄糖-胰島素溶液（即前面提到的胰島素可促進細胞吸收血鉀，把血鉀降下來）。
1.問病史還是要詳細。患者雖然不知道自己患有低鉀性周期性麻痹，但麻痹的癥狀是可能問出來的。
2.見尿補鉀。患者沒有尿崩沒有腹瀉，鉀去哪里了？當事醫生沒有進一步思考這個問題，甚至會診的心內科醫生也沒能整體把握病情，最終院方憑癥狀和檢查報告采取了應對措施。只要在這里進一步思考，就可能發現是重分布性缺鉀。3.實際上醫生在每一步都做了他認為最能挽救患者的選擇，但是由于未能正確找出血鉀低的原因，導致了此后每一步都使得患者的情況更為嚴重，最終致命。4.我們平時對于病例尤其是預后不好的病例，還是要多思考，即便自己已經做了當下最好的選擇，也可以想一想，是否有更深層次和被忽略的原因，是否可以改進。
醫生不怕患者的病情重，他怕的是不知道怎么回事。由于沒有弄清事實，這位醫生做的每一步試圖挽救患者生命的措施，都成了患者的“催命符”。
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