從一例長期發熱案的治療看中醫的診治思路

主講/宋柏杉

先看一個病例：

杜某，女，27歲，高熱一年余，體溫41.3℃，平常體溫燒到38℃左右就覺得很正常了。在北京協和醫院、宣武醫院、承德當地承德市醫學院附屬醫院、承德市中心醫院共做過一百多次化驗檢查，拍了顱腦、胸片、腹片、還有骨、踝關節片拍了若干，查不出問題。

西醫按普通炎癥治療輸了大量抗生素無效，又懷疑結核，抗結核治療無效。協和醫院說用排除法，懷疑布什桿菌病治療無效，最后懷疑斯蒂爾病也治療無效。患者用冰凍礦泉水放于腋下、腘窩進行物理降溫。經同行介紹來我門診。

刻下癥：惡寒，發熱，體溫38.5℃，無汗，手、膝、踝關節疼痛，小便淡黃夜尿一次，無尿頻，平時大便偏稀日一次，但高燒到40℃以上時會腹瀉，手足麻木，尤其是晨起四肢麻木嚴重，舌淡紅苔薄白質潤，脈虛數，患者伴遍身泛發蕁麻疹，面部嚴重，近幾日稍微有點咳嗽。

對這樣一個疑難病，中醫的（診治）思路是怎樣的呢？

01  察色按脈，先別陰陽

“善診者，察色按脈，先別陰陽”，首先要看這是陰證還是陽證，或者陰中挾陽。

顯然這個患者發熱已經一年了，而且有四肢麻木、腹瀉、脈虛數、舌淡潤、苔薄白，沒有什么明顯的陽證表現，應該是以陰證為主，兼有少量的陽證。陰陽區分開了，這就好辦了。

第二步，要分辨是內傷病還是外感病。如果是內傷病，當用內傷之法；如果是外感，當用外感之法。外感法仲景，內傷法東垣。下面再辨虛實。虛實就比較容易了，這個明顯是虛證兼挾了少量的實證。絕對的虛證或實證，臨床是沒有的。

綜合各個病癥加上病程的時間，患者體重減輕了30斤，加上乏力，惡寒，手足麻木，其實不是實，都是虛引起來的。

為什么睡宿覺手足麻木嚴重了？因為睡覺了，氣虛運行就慢了。因為氣能行血，只有氣能行血，氣虛推動不了血的循環。所以睡一宿覺，手足麻木更厲害了。

為什么燒的越高，反到容易腹瀉呢？因為體內積攢的正氣去抗邪，沒有打敗邪氣，反而被邪氣遏制下去了，所以從下邊腹瀉了。

02  中西醫的發熱，不能完全等同

“病有發熱惡寒者，發于陽也；無熱惡寒者，發于陰也”。也許有人要問：這個病人有惡寒，又有發熱，應該是表證呀！大家是否有這個疑問？

這里我要重申一個觀點，西醫的體溫和中醫的發熱，不是完全等同的。很多患者在臨床上，一量體溫39℃多，問患者的表現，患者一點發熱的感覺都沒有，而患者的表現卻是惡寒。有句話叫“寒戰”吧？打牙骨的冷，患者的牙齒顫抖，咔咔直響。這個時候，你測他體溫，往往在39℃以上，你說患者是發熱嗎？

咱們中醫的癥狀，都是以患者自覺感受為主，而不是醫生查體得到的結果。在臨床上，我反復摸索，發熱不等于體溫升高。就本例患者來說，她沒有渾身燥熱的感覺，她只是惡寒，無熱惡寒，當然發于陰，她是個陰證。頭痛乏力腹瀉，加上病史長，她肯定是個虛證。

03  復雜的疾病要簡單看,簡單的疾病要想一想

陰陽辨清了，內傷外感辨清了，虛實也辨清了，處方就相對簡單了。有的同學思維特別活躍，想的很多，這是個好事。但到具體臨床上，想的太多，反倒約束了你的思維。

我曾經說過，復雜的疾病要簡單看，簡單的疾病要想一想。對這個患者而言，這是個虛證。虛人傷寒建其中，實人傷寒發其汗。所以這個病人用發汗的辦法，我個人認為是不確切的。

既然分析到這是一個內傷，定哪個經呢？陽經的發熱都有汗，或者表實無汗，這個患者應定在少陰經，所以我選用了麻黃附子細辛湯。另外，這個患者四肢麻木，乏力腹瀉，這是典型的中氣下陷，所以選用了補中益氣湯。另外她近日有些咳嗽，所以加了杏仁。方子的原意就是這樣。

處方如下：

人參10g 生黃芪60g 白術10g 當歸10g 

陳皮  6g 升   麻  6g 柴胡 6g 炮附子60g（先煎） 

細辛10g 麻   黃10g 杏仁10g 炙甘草10g

這個患者是10月31日初診，處方6劑。她吃藥第二天體溫就降到37℃了，服藥期間也沒有發燒，就自認為好了，她就不再吃藥了。結果呢，8號那天，停藥2天后，她又開始燒了，體溫38.5℃，燒了半天吧，并且這次發燒沒有腹瀉，關節疼痛也有所減輕，臉上的蕁麻疹也沒有再發。

剛才（11月10日）復診，測得體溫36.9℃，小便色黃，脈虛略數，怕冷也明顯減輕，這診的處方仍用上方，麻黃減量為6克。

我在這里講病例的目的，不是講一個方劑，更多地是想傳遞給大家一個方法。遇到疑難病、遇到危重證，我們怎樣用中醫的思維去思考，把復雜的問題簡單化，而不是對一個病，大家去怎么治。

04  中醫，一定要看整體

我在大學學的中醫課程，是把中醫像西醫那樣分科分證型治療，學習起來內容繁雜而臨床效果也并不理想。

其實中醫是看人的整體而不是局部，一名好的中醫一定是個全科醫生。