眩暈、頭暈是臨床常見癥狀，可由多種疾病引起。在引起眩暈、頭暈疾病的治療方面，各國學者無論使用巴拉尼前庭癥狀概念體系，還是希氏內科學的頭暈概念體系描述疾病癥狀，對于疾病的診斷和治療標準都是一致的。本文中，我們使用巴拉尼協會的頭眩暈、頭暈概念，對常見的眩暈、頭暈疾病的癥狀、病因和治療方法進行介紹。

眩暈、頭暈的常見原因及內科治療

（一）周圍性眩暈、頭暈 

1.生理性眩暈、頭暈：包括發生在正常人群的常見失調狀態，如運動病、空間病、登陸病以及登高性頭暈等，治療以習服適應為主。在這些失調狀態中，發生眩暈（存在運動錯覺）概率小，頭暈及自主神經癥狀居多。登高性頭暈個體通常經歷焦慮和恐慌情緒。典型的運動病和空間病表現為出汗、惡心、嘔吐、流涎、呻吟、胃腸運動減弱，消化障礙，甚至見到食物后痛苦等癥狀。其中過度換氣常見，導致患者低碳酸血癥，血容量發生變化，血液淤積在下半身，容易發生低血壓或暈厥。登陸病是指個體在乘船、飛機及汽車等長時間暴露在運動刺激環境中后，發生的一種以搖擺性眩暈為特征性表現的前庭疾病，這種非旋轉性眩暈、頭暈和不穩感，極少數上述癥狀持續數月或數年，其原因不清。

運動病發生時，通過看遠處水平面能夠改善癥狀；反之，于視覺封閉的狹小空間內癥狀加重。登高性頭暈是由身體正常的搖擺感覺與視覺所見不匹配導致，當患者坐姿狀態或視覺固定于近處目標時，其癥狀能夠緩解。

2.良性陣發性位置性眩暈（BPPV）：BPPV又稱耳石癥，是最常見的眩暈類型，通常發生于老年群體，尤其是老年女性。患者在位置變化時發生＜1min的陣發性眩暈，典型的位置變化包括在床上翻身、躺下、起來，或站立位彎腰及站起，或抬頭向上望等。然而，部分老年BPPV患者主訴位置性頭暈而非眩暈。BPPV的原因是耳石碎屑不經意進入半規管，頭外傷或內耳感染時均能引起耳石碎屑脫落。BPPV診斷標準為受累半規管平面上發現典型的位置性眼震，如果陣發性位置性眩暈癥狀或眼震不典型，則須與后顱窩腫瘤或梗死引起的位置性眩暈進行鑒別。

BPPV內科治療首選手法復位或機器人復位，對于復位后有殘余頭暈癥狀及不適合復位治療的老年患者，可進行前庭康復治療。對于反復發生BPPV且維生素D水平降低者，可補充維生素D。

3.前庭神經元炎：是一種臨床常見的急性前庭綜合征，可發生于任何年齡，起病急，表現為眩暈、惡心或嘔吐持續數天，不伴聽覺或其他神經癥狀。該病可能是由帶狀皰疹病毒-1（HSV-1）感染引起的，病理研究顯示，前庭神經一支或多支萎縮，伴或不伴相應感覺器官萎縮，所以認為前庭神經是感染位點。這類患者1-2周后癥狀逐漸改善，但殘留的頭暈和平衡失調可持續數月。

內科治療包括：

（1）對癥治療，發病初期的幾天可以使用茶苯海明等抗眩暈藥及止吐藥治療。

（2）抗炎治療，希氏內科學推薦發病后3d內采用甲基強的松龍治療，方式有2種，①1mg/kg體質量連續用藥5d，自第6天逐漸減量（根據患者首次總用藥量的差異情況遞減）至第15天停藥；②100mg/d，連續用3d，自第4天起逐漸減量（根據患者首次總用藥量的差異情況遞減），至第22天停止用藥。德國慕尼黑大學推薦采用甲基強的松龍治療的初始劑量為100mg/d，每4天減20mg，3周內停藥。

（3）對因治療，絕大多數證據支持該病是由HSV-1病毒感染引起；2019年5月31日美國克利夫蘭診所網站對外發布前庭神經元治療時指出，懷疑患者為前庭神經元炎由HSV-1引起時，應使用阿昔洛韋治療和抗HSV-1病毒藥物聯合治療。

（4）增強中樞前庭可塑性和耐受性治療，可采用鹽酸倍他司汀、N-乙酰-L-亮氨酸和銀杏葉提取物761(EGb761)口服治療。

（5）前庭康復治療。
 
4.梅尼埃病：該病占眩暈發生的10%，診斷依據為發作性嚴重眩暈伴低頻波動性聽力下降。一般患者可采用低鹽飲食，口服氫氯噻嗪25mg/d、氨苯蝶啶50mg/d，依據病情發展連續用藥半年，注意化驗血鉀；對于單側難治性梅尼埃病，可采用鼓膜內注射甲基強的松龍減輕其發作，或鼓膜內注射慶大霉素，使前庭功能永久性損害。內淋巴囊減壓術是難治性梅尼埃病的一個選擇方案。

5.前庭性偏頭痛（VM）：該病造成偏頭痛、頭暈、眩暈的機制尚不完全清楚，發作時可出現周圍性眼震和中樞性眼震。少數患者表現為典型的梅尼埃病特征。對VM搶救性治療，如無禁忌，則臨時給予曲普坦類藥物口服；對VM持續時間超過72h的患者（前庭偏頭痛持續狀態），則可臨時給予靜脈注射甲基強的松龍40mg治療。如果患者發生嘔吐，則采用止吐劑結合上述情況的藥物治療，研究表明，采用異丙嗪和甲氧氯丙嗪的抗多巴胺作用能夠有效減輕偏頭痛癥狀。

為預防VM發生，患者應避免觸發因素，并保障健康的生活方式，充足睡眠、規律進食以及鍛煉等。有研究表明，部分患者單純改變飲食結構（避免刺激性食物及咖啡）即可有效控制VM發作；低沖擊量體育鍛煉（20min/d，每周3次，連續6周）也能減少VM發作；維生素B2、維生素D、鎂、款冬提取物和輔酶Q10對偏頭痛預防亦有一定的效果；預防VM藥物包括β受體阻斷劑、抗癲癇藥以及抗抑郁藥。
 
6.創傷后眩暈和腦震蕩綜合征：患者頭部受創傷后，在顳骨無骨折的前提下，出現眩暈、聽力下降、耳鳴等，稱為迷路震蕩。尤其是枕部或乳突區域受到沖擊，可能損害迷路。顳骨骨折可撕裂膜迷路、割斷前庭和聽神經，50%伴面神經損害。腦震蕩屬于輕型顱腦損傷，指頭部受到輕微震蕩后出現頭暈，伴焦慮、注意力難以集中、頭痛、畏光等癥狀。腦震蕩原因尚未明確，推測是迷路受到震蕩，動物實驗結果顯示腦組織有小病灶損害。有研究表明，發生輕微腦外傷綜合征，臥床休息24-48h后，開始進行控制性康復鍛煉有助于機體恢復；在不誘發癥狀加重的前提下，進行10-30min/d的康復鍛煉，負荷心率保持在100-130次/min，根據自身情況逐漸增加康復運動量。

7.其他周圍性眩暈、頭暈：慢性細菌性乳突炎可以產生眩暈，病理機制是細菌直接侵入內耳或膽質瘤侵蝕內耳；顳骨影像檢查可診斷本病。自身免疫性內耳疾病的典型表現為發作性眩暈和聽力波動下降，早期雙耳均受累，可伴有全身其他自身免疫疾病，2/3患者熱休克蛋白70抗體陽性；隨疾病進展，雙耳可出現對稱性功能喪失，表現為平衡失調，而無眩暈；甩頭試驗和雙溫試驗均能輔助診斷。研究顯示，康復治療對前庭功能恢復具有一定效果。

（二）中樞性眩暈、頭暈  

1.后循環缺血：是老年群體發生眩暈、頭暈的常見原因。后循環短暫性腦缺血發作（TIA）引起的眩暈、頭暈往往突然出現，持續數分鐘，通常伴有惡心、嘔吐。后循環的其他結構缺血可出現幻視、跌倒發作、力弱、呃逆、視野缺損、復視以及頭痛等癥狀。上述癥狀可與眩暈、頭暈同時出現，或單獨出現。眩暈、頭暈可作為后循環TIA的初始癥狀單獨出現，但若反復發作不伴其他癥狀，則要考慮到其他病變。后循環TIA常由鎖骨下動脈、椎動脈和基底動脈粥樣硬化引起，病變部位通常在椎-基底動脈交界處。MR血管造影術（MRA）能夠輔助診斷病變血管。

眩暈是延髓背外側或小腦梗死的常見癥狀。結合患者病史和癥狀及影像檢查，診斷通常不難。但小腦梗死不伴腦干癥狀和體征，容易誤診為急性周圍前庭性眩暈，可根據中樞性眼震和甩頭試驗等鑒別。此類患者要注意觀察腫脹小腦組織是否導致腦干功能進行性下降。

后循環缺血急性期按照急性缺血性卒中指南治療；恢復期進行前庭及平衡康復治療。預防眩暈、頭暈復發除采用控制高危因素的二級預防方案外，還可采用物理療法，缺血預適應訓練。國內外研究表明，規律性的遠隔缺血適應訓練可提高腦缺血損傷患者腦灌注、改善腦代謝、促進側支循環建立、降低缺血性卒中復發風險。

2.橋小腦角腫瘤：大多數橋小腦角區腫瘤（例如聽神經瘤、腦膜瘤、上皮囊腫）生長緩慢，前庭系統可逐漸適應這種變化，單純產生頭暈和失衡感；偶爾可出現發作性眩暈或位置性眩暈，聽力檢查能夠鑒定聽力減退，增強MRI對本病檢出率高。

3.其他中樞性眩暈：多發性硬化的首發癥狀可表現為急性短暫性眩暈，多伴有腦干體征（如核間性眼肌麻痹）或小腦體征。肉芽腫性腦膜炎、軟腦膜轉移瘤、腦部血管炎均可累及聽神經，并發生眩暈；腦脊液檢查能夠輔助診斷。顳葉癲癇亦可發生眩暈，但癲癇或大腦半球疾病絕多伴有其他癥狀或體征。

暈厥前狀態

暈厥是一過性全腦血液低灌注導致的短暫意識喪失，起病急、病程短、能自發完全恢復。暈厥前狀態是指在暈厥的前驅期出現頭暈、惡心、流涎、眼前有黑點、突然意識喪失等癥狀。《2018年歐洲心臟病學學會暈厥的診斷與處理指南》提出，暈厥前狀態與暈厥預后相同，應按暈厥治療。

精神源性頭暈

2020年版希氏內科學中作者認為精神源性頭暈的機制是中樞神經系統整合感覺信息發生障礙。巴拉尼協會認為持續性姿勢性-感知性頭暈（PPPD）是一種與焦慮人格相關的功能性疾病。有學者提出，PPPD不僅是一種功能性頭暈，還是一種軀體化形式障礙，屬于精神源性頭暈。PPPD首選前庭康復和認知行為療法。前庭康復與認知行為治療相結合，輔以藥物，能幫助患者走出平衡控制耐受性差的惡性循環，重塑前庭系統功能，獲得獨立生活能力。

失衡

2020年版希氏內科學對失衡的描述是平衡失調或腳下不穩，認為其機制是前庭脊髓束或深感覺或小腦或運動功能減弱。除了治療造成上述功能障礙的原發疾病，應選擇前庭及平衡康復治療。

小結

引起頭暈、眩暈癥狀的因素多樣，及時確定病因，給予特異、針對性治療對于改善患者的生活質量具有重要意義。大部分患者單純內科治療即可緩解，少數患者需要行手術治療。本文中，我們僅探討了常見的頭暈、眩暈疾病的基本治療方法，對于其他引起頭暈、眩暈疾病的內科治療需要后續進一步補充。