臨床上引起咳嗽的原因繁多且涉及面廣。對于胸部影像學(xué)檢查無明顯異常的慢性咳嗽患兒，易被臨床醫(yī)生誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”。此類患兒大量使用抗菌藥物治療無效或因診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查，這樣不僅增加了患兒的痛苦，影響其身心健康、學(xué)習(xí)生活，也加重了患兒家庭和社會的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

病例1

   主訴及病史 患兒男性，6歲，因持續(xù)咳嗽2個月余就診。咳嗽多為晨起或入睡時多見，陣發(fā)性，少痰，無熱。

   門診多次予靜脈和口服抗生素治療及止咳化痰用藥，療效不佳。患兒幼時有明顯濕疹史，3歲前有多次咳喘癥狀。近1個月來晨起打噴嚏癥狀明顯，平時喜挖鼻。

  查體 鼻腔黏膜蒼白，咽不紅，扁桃體Ⅱ度腫大，咽后壁見鵝卵石樣變化，無明顯滲出物，心肺聽診無異常。

   輔助檢查 胸片未見明顯異常，血常規(guī)正常，呼出氣一氧化氮（FeNO）48 ppb,過敏原特異性抗體IgE檢測示屋塵螨（++），狗毛（+），花粉（+），肺通氣功能檢查正常。

   診治經(jīng)過 考慮為過敏性鼻炎，上氣道咳嗽綜合征。予布地奈德噴鼻，聯(lián)合口服西替利嗪及孟魯司特鈉2周。復(fù)診，訴咳嗽打噴嚏癥狀明顯好轉(zhuǎn)，夜寢時偶有陣咳，囑繼續(xù)用藥。2周后再次復(fù)診，咳嗽基本消失。

   病例2

   主訴及病史 患兒男性，9歲，因“反復(fù)咳嗽2個月余”就診。咳嗽表現(xiàn)為陣發(fā)性干咳，伴打噴嚏，夜間明顯，運動及遇冷空氣后加重。

   2個月前家長自認(rèn)患兒為上呼吸道感染，曾予抗上呼吸道感染藥和止咳藥，效果不佳。1個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院被診斷為“支氣管炎”,經(jīng)反復(fù)抗感染治療近1個月，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，病程中曾口服支氣管舒張劑，咳嗽癥狀有所緩解，停藥后仍然咳嗽。病程中無喘息、發(fā)熱、盜汗、頭痛等癥狀。否認(rèn)家族哮喘病史，有濕疹史，無異物吸入史。

   查體 生長發(fā)育正常，面部少許濕疹，心肺無陽性體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性體征。

   輔助檢查 心電圖及胸部X線片均未見異常。肺通氣功能檢查未見異常。支氣管激發(fā)試驗陽性。皮膚變應(yīng)原點刺試驗示，屋塵螨（+++），粉塵螨（++++）。

   診治經(jīng)過 考慮為咳嗽變異性哮喘。給予糖皮質(zhì)激素氣霧吸入及口服支氣管舒張劑治療后癥狀明顯緩解，繼續(xù)給予小劑量糖皮質(zhì)激素吸入治療8周，咳嗽癥狀未再反復(fù)。

   特異性咳嗽（specific cough）

   此類咳嗽指咳嗽伴有可提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一。例如咳嗽伴呼氣性呼吸困難、聽診有呼氣相延長或哮鳴音者，提示胸內(nèi)氣道病變?nèi)鐨夤苤夤苎住⑾⑾忍煨詺獾腊l(fā)育異常（如氣管支氣管軟化）等；伴呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥；伴生長發(fā)育障礙、杵狀指（趾）者提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟病等；伴膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；伴咯血者提示嚴(yán)重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含鐵血黃素沉著癥或支氣管擴(kuò)張等。

   非特異性咳嗽（non-specific cough）

   此類咳嗽指咳嗽為主要或唯一表現(xiàn)、胸部X線未見明顯異常的慢性咳嗽。目前的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”.

   呼吸道感染與感染后咳嗽

   病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因，多見于<5歲的學(xué)齡前兒童。急性呼吸道感染，咳嗽癥狀持續(xù)超過4周可考慮感染后咳嗽。其機(jī)制可能是感染引致氣道上皮的完整性受到破壞和（或）纖毛柱狀上皮細(xì)胞的鱗狀化生和（或）持續(xù)的氣道炎癥伴有暫時的氣道高反應(yīng)性。

   感染后咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 近期有明確的呼吸道感染史；② 咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；③ 胸X線片檢查無異常；④ 肺通氣功能正常；⑤咳嗽通常有自限性；⑥ 除外引起慢性咳嗽的其他原因。若咳嗽持續(xù)超過8周，應(yīng)考慮其他診斷。

   遷延性細(xì)菌性支氣管炎（PBB）

   該病是傳導(dǎo)性氣道遷延性或持續(xù)性細(xì)菌感染，主要臨床特點是持續(xù)“濕性”咳嗽。診斷依據(jù)是慢性濕咳持續(xù)超過4周，抗生素治療有效，且排除其他呼吸道疾病。當(dāng)懷疑患者為此病時，可行支氣管鏡檢獲取病原學(xué)依據(jù)，常見病原為未定型流感嗜血桿菌、肺炎球菌和黏膜炎莫拉菌。

   咳嗽變異性哮喘（CVA）

   CVA是引起我國兒童尤其是學(xué)齡前和學(xué)齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一。

   CVA的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和（或）清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效；② 支氣管擴(kuò)張劑診斷性治療可使咳嗽癥狀明顯緩解；③ 肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應(yīng)性；④ 有過敏性疾病史包括藥物過敏史及過敏性疾病陽性家族史，其中過敏原檢測陽性可輔助診斷；⑤除外其他疾病引起的慢性咳嗽。

   上氣道咳嗽綜合征（UACS）

   各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，同時既往診斷為鼻后滴漏（流）綜合征也可引起咳嗽。目前已認(rèn)識到除鼻部疾病外，上呼吸道其他部位的病變也可引起兒童持續(xù)咳嗽，故用UACS這一診斷名取代。

   UACS的臨床特點和診斷依據(jù)為：① 慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或體位改變時為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等；② 檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著；③ 針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效；④ 鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見相應(yīng)改變。

  胃食管反流性咳嗽（GERC）

   胃食管反流（GER）在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%~65%,1~4個月達(dá)高峰，1歲時多自然緩解。當(dāng)引起癥狀和（或）伴有胃食管功能紊亂時就成為疾病即胃食管反流病。

   GERC的臨床特征和診斷依據(jù)包括：① 陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)于夜間；② 癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難，部分患兒伴腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；③ 嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形；④ 可導(dǎo)致患兒生長發(fā)育停滯或延遲。

   嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎（EB）

   EB被認(rèn)為是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確。

   EB的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 慢性刺激性咳嗽；② 胸X線片正常；③ 肺通氣功能正常，無氣道高反應(yīng)性；④ 痰液中嗜酸粒細(xì)胞相對百分?jǐn)?shù)>3%;⑤ 口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。

   先天性呼吸道疾病

   該病主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)的患兒。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和（或）狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運動障礙、縱隔腫瘤等。此類疾病常被誤診為哮喘。

   心因性咳嗽

   此癥在兒童期并不十分罕見，但僅在排除抽動性疾病，且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能得出診斷。同時，咳嗽特征對心因性咳嗽僅有提示作用。

   心因性咳嗽的臨床特征和診斷依據(jù)為：① 年長兒多見；② 日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失；③ 常伴有焦慮癥狀；④ 不伴器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

   其他病因

   異物吸入咳嗽是氣道異物吸入后最常見的癥狀，異物吸入是兒童尤其是1~3歲兒童慢性咳嗽的重要原因。此類咳嗽通常表現(xiàn)為陣發(fā)性劇烈嗆咳，也可僅表現(xiàn)為慢性咳嗽伴阻塞性肺氣腫或肺不張，異物一旦進(jìn)入小支氣管以下部位，即進(jìn)入“沉默區(qū)”,可無咳嗽。

  藥物誘發(fā)性咳嗽 有些腎性高血壓的兒童在使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）后會誘發(fā)咳嗽。ACEI引起咳嗽通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重，停藥3~7天即可使咳嗽明顯減輕乃至消失。

   此外，β腎上腺素受體阻斷劑也可引起支氣管的高反應(yīng)性，故也可能導(dǎo)致藥物性咳嗽。

耳源性咳嗽 2%~4%人群有迷走神經(jīng)耳支。當(dāng)這部分人群中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽。此類咳嗽是兒童慢性咳嗽的少見原因之一。