【一般資料】患者，男，30歲

【主訴】劍突下疼痛2月

【現病史】首診時訴劍突下疼痛，放射至周邊，無明顯反酸燒心，伴飯后咳嗽咽癢，無痰，納眠可，二便調。

【查體】神清，精神可，體型消瘦，面色萎黃，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性噦音，心界正常，心率80 7欠／分，律齊。腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

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“胃脘痛”

“反流性食管炎”

“淺表性胃炎”

“癌前病變”

【輔助檢查】胃鏡(2009年8月5 13)：反流性食管炎，Barrett’s食管(片狀)，慢性淺表性胃炎伴糜爛。病理：(竇)輕度慢性炎，腺體輕度萎縮，伴粘膜及小凹上皮增生，(食道)鱗一柱狀上皮粘膜慢性炎，伴鱗狀上皮單純性增生。患者訴病初曾服用抑酸及保護胃粘膜藥，服藥期間癥狀可緩解，但停藥后會立即發作。自訴雖然病程不長，但現在經常因為劍突下疼痛而影響13常活動，飲食減少體重下降，每天都沒精打采，工作不能集中精神，生活也失去興趣，遂前來求助中醫治療。舌淡紅苔白，脈弱。

【入院診斷】：反流性食管炎，Barrett’S食管，功能性消化不良；

以下是群內醫生們的進一步討論

“胃痛”

“脾胃虛弱”

“脾氣虛”

“中氣不足”

“神經官能癥”

“慢性胃炎”

【西醫診斷】頑固性胃食管反流病

【中醫病名】：胃脘痛病

【辨證】寒熱錯雜，脾胃不和，痰瘀互阻。

【治法】辛開苦降，健脾和胃，理氣化痰。

【方藥】瀉心湯加減。

清半夏10 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜3 g、吳茱萸3 g、浙貝母10 g、海螵蛸30 g、瓦楞子30 g、青黛10 g、百合20 g、降香10 g、三七粉3 g、旋覆花10 g、生赭石20 g、白蘞10 g、白及10 g、海浮石30 g。

7劑水煎服。

【復查】一周后二診：訴劍突下疼痛減輕，伴噯氣，咳嗽咽癢緩解，口干，大便偏干。舌暗淡苔白，脈弦滑。考慮肺胃陰虛，痰熱內阻，將前方干姜改為瓜蔞20 g，百合增加至30 g，以滋陰潤腸，清化熱痰。14劑水煎服。

又過一月后三診：諸證減輕，但仍餓時胃痛，口干，大便由干變溏，舌淡黯苔黃膩，脈沉細。考慮胃陰不足，肝胃不和，于前方去黃連、瓜蔞、吳茱萸，加醋柴胡10 g、北沙參15 g、麥冬15 g，以養陰和胃，疏肝止痛。7劑水煎服。

11月22日四診：諸癥狀均有減輕，偶有胃痛噯氣，大便已正常，舌紅苔黃膩，脈弦滑。考慮氣滯血瘀存在，于前方去青黛、百合，加蒲黃炭10 g、五靈脂10 g，以活血化瘀，理氣止痛。7劑水煎服。

11月29日五診：胃痛減輕，偶噯氣，舌紅苔黃，脈沉弦。考慮胃熱存在，于前方去柴胡、降香，加蒲公英3O g、黃連3 g，以清熱和胃。7劑水煎服。

12月17日六診：飲食不慎后胸骨后疼痛，伴反酸燒心噯氣，口干，舌紅苔黃，脈弱。考慮血瘀阻絡，于前方去旋覆花、代赭石，加全蝎3 g、蜈蚣3 g以通絡止痛。

l2月24日七診：偶有胃脘部不適，已無胃痛反酸燒心，二便調，納眠可。舌淡苔白，脈弦滑。前方去海螵蛸、瓦楞子，加旋覆花10 g、代赭石20 g，以降逆和胃，服七劑以鞏固療效。以上就診同時配合康復新液口服以斂瘡生肌，修復損傷的食管粘膜。整個治療過程未用西藥。隨訪1年，未有復發。

【病例討論】胃食管反流病，中醫病癥多以癥狀命名，可見于“噪雜”、“吐酸”、“反胃”等病，但臨床也可見癥狀不典型者，可根據胃鏡檢查辨病施治。胃食管反流病多因飲食不節、七情失和、素體稟賦虛弱等原因，導致脾胃受損，肝胃不和，胃失和降，出現反酸、燒心、噯氣、胃脹等癥狀。其發生與肝、脾、胃密切相關，氣機逆亂，胃失和降是其基本病機。

由于本病病程較長，病情易反復發作，易成為頑固性胃食管反流病。而頑固性胃食管反流病多為本虛標實之證，本虛是指因疾病反復發作所導致的脾胃虛弱，標實是指由于脾胃虛弱、脾失健運、土壅木郁、氣機不暢所導致的痰濕、氣滯、熱郁、血瘀等實邪。最后結局是痰氣郁(瘀)交阻，脾胃升降失司，胃氣上逆，從而引起反酸燒心反復發作，纏綿難愈。所以說頑固性胃食管反流病，與脾虛痰阻有關，治療時宜健脾化痰，和胃降逆。胃食管反流病中醫證候復雜多變，在臨床辨證時常以八綱辨證及臟腑辨證居多。在臨床辨證及治療中，首先要通過四診合參確定病因病位，情緒不暢者病在肝胃；飲食不節者病在脾胃，稟賦不足、久病及勞倦內傷者病邪除脾胃外可累及肝腎。

對于頑固性胃食管反流病，由于其多有脾胃虛弱，痰濕閉阻，氣機不暢，故從痰辨證不失為一種新的嘗試。辨痰在咽喉、胸膈、食管、胃或大腸，再結合兼證綜合辨證施治可以為臨床提供更為方便準確的辨證方法。臨床應用中可將辨證與辨病相結合，特別是對于癥狀不典型者辨病施治更為重要。同時也應兼顧制酸止痛治療，可收到事半功倍的療效。

在臨床實踐中，還有一些用藥小竅門。如常用治療反酸燒心對藥有：海螵蛸與浙貝母，瓦楞子與海浮石，黃連與吳茱萸，黃連與干姜，煅龍骨與煅牡蠣，海藻與昆布，龍膽炭與黃芩炭等，可根據具體情況臨證加減。本例中患者以胃痛為主證，胃痛是由于脾胃虛弱，胃失和降，氣滯血瘀所致。脾虛失運，痰濕不化，氣機不暢，反復發作導致氣滯血瘀，痰瘀互阻，引起血腐肉敗，故形成反流性食管炎、Barrett’s食管。由于脾屬臟，屬陰；胃屬腑，屬陽。脾虛多為脾陽不振，中焦虛寒，痰濕內阻；胃氣不降，多郁而化熱，氣機不暢。故脾病多寒，胃病多熱。脾胃不和多為寒熱錯雜。故本病屬于寒熱錯雜，脾胃不和，痰瘀互阻。用《傷寒論》之半夏瀉心湯寒熱并用、辛開苦降，用失笑散、全蝎、蜈蚣活血通絡止痛，用浙貝母、瓦楞子、海浮石等清化頑痰，用白蘞、白芨斂瘡止血，加康復新液(美國大蠊提取液)起到通利血脈，生肌平瘡作用，可促進損傷的粘膜得以修復，用來治療反流性食管炎、Barrett's食管之粘膜充血糜爛，療效較好。本病例是一辨證與辨病相結合的典型案例，諸藥共用起到寒熱并用、辛開苦降、理氣止痛、活血通絡，促進黏膜修復之功效。

胃食管反流病的病情容易反復發作，且與患者的日常生活習慣及起居關系密切，許多病人經一段時間中藥治療后癥狀能得到改善，但生活習慣不好，經常飲酒、熬夜，或工作緊張，焦慮，情緒易波動等，易導致病情反復。所以在臨床中應多囑咐病人養成健康的生活習慣，否則事倍功半，前功盡棄。