主要癥狀及體征

診斷

【西醫診斷】青少年偏頭痛（重度）

【中醫診斷】偏頭風，辨證為風盛挾肝膽之火上侵清竅

【治法治則】祛風止痛為主，輔以清肝膽之火

三診

四診

8月16日患者復診述無明顯頭痛，納食可，二便調：舌質淡、苔薄白，脈滑。上方改川芎9g，繼服10劑，鞏固療效。隨訪至今，未再復發。

 偏頭痛屬中醫學“頭痛”、“偏頭風”范疇。是青少年最常見的頭痛類型，其發病率為2.7%-10.0%。其臨床特點是發作性的劇烈、單側、搏動性頭痛，伴有惡心嘔吐、畏光畏聲等癥狀，重者可影響患者的生活質量。現代醫學認為，偏頭痛的病因不清，可能與遺傳、內分泌等因素有關,常見誘因為過度疲勞、睡眠不足、情緒改變、學習壓力等，其治療應強調個體化，采用藥物或非藥物治療。 

中醫治病強調辨證論治，辨證重在定病位和定病性。此患者痛在右側顳部，為少陽經循行部位，《冷廬醫話》云頭痛“屬少陽者……痛在頭角”。頭痛常因情緒緊張而誘發，與肝有關，故定其病位在肝膽。“巔高之上，唯風可到”, 頭痛時作時止，呈搏動感，與風性“數變”、“主動”等特點相似，且疼痛劇烈，呈搏動感，伴口苦畏光，苔薄黃，《醫林說約》認為“痛甚者火多耳”，故定其病性為風、為火。“風能化火，火能生風”，風助火勢，火動生風，風火相煽，故其頭痛劇烈如此。 偏頭痛論治當急以止痛,，然止痛之法次第有序：先祛風為主，清肝膽之火為輔；待風漸消后，再以清肝膽之火以杜生火之源為主，祛風為輔。故首診以散偏湯、芎芷石膏湯、小柴胡湯等古方化裁，重用川芎祛風止痛為君，石膏、黃芩直折肝膽之火，柴胡、郁李仁疏肝膽之氣，當歸、白芍藥養血柔肝止痛，且以石膏之涼制川芎之溫，以白芍藥之酸斂制川芎之走竄，芍藥配甘草，酸甘化陰，緩急止痛，祛風、清火、疏肝、緩急等止痛之法溶于一方中，故收效頗佳；次診仍繼以本法治之，雖加蔓荊子，但收效不如初診之時。竊思乃頭痛日久，風伏腦絡也，古有“久病必治絡”之說，故三診加全蝎、蜈蚣、僵蠶等蟲蟻搜剔之品以加強搜風止痛之功，則易見功。

四診頭痛明顯減輕，風盛漸止，故川芎減量，而加夏枯草、牡丹皮、桅子、菊花清肝膽之火，使火清而風不動也；五診頭痛消失，以清肝火為主、祛風為輔收功。 或問前人雖鏟頭痛不離川芎之說，然重用至30g，得無流弊乎？曰：善乎哉，此問也。川芎作為治療頭痛的第一要藥，古今醫家皆有共識。如張潔古認為川尊“能散肝經之風，治少陽、厥陰頭痛及血虛頭痛之圣藥也”,李東垣認為“頭痛必用川芎”，而后世含川芎治療頭痛的方劑多而不可勝數，但在用量上卻有分歧，多數醫家認為以3-10g為宜。至清代陳士鐸倡重用川芎，其所著《辨證錄.頭痛門》中治頭痛正方六首，用川芎一兩者有四，為后世效仿；但在《辨證錄》眉批(批者不知何人)中指出“川芎能走散人真氣，久服多服能令人暴亡，若用一兩而服至于十劑，恐汗出不收，似宜少用之”。余初讀此書時，亦與此眉批意見相同，懷疑重用川芎之弊，但后來在臨床中用其所載散偏湯及《醫宗金鑒》之芎芷石膏湯化裁，重用川芎30g，治療偏頭痛數十例，效果頗佳，一般藥后明顯痛減，也未出現不良反應。正如此例，重用川芎30g，連服18劑，未出現“汗出不收、頭暈”等不良反應。 

筆者認為，用川芎的原則有三：一辨病情：辨西醫之病對臨床用川芎有重要的參考作用，對于偏頭痛、緊張性頭痛、三叉神經痛、外傷后（腦水腫除外）、普通病毒性感染等所致頭痛可大膽應用，正如程之田《醫學心傳》中所說“攻病如攻敵，用藥如用兵；兵在精而不在多，藥貴當而不忌峻”；對于腦出血、大面積腦栓塞、腦瘤等其他原因導致顱內高壓引起的頭痛則不宜應用。二究配伍：考川芎的不良反應，多為單用久服所致，如《本草衍義》“若單服既久，則走散真氣”,而陳士鐸本人也認為“若單用一味以止痛，則痛止，轉有暴亡之慮”，所以陳士鐸用川芎'多配伍白芍藥，余師而從之。筆者常用川芎30g、生白芍藥30g作為治療偏頭痛的藥對，并根據辨證再配伍其他藥。風則加天麻、鉤藤、防風等，分內外而選用；寒則加白芷、細辛等，火則加石膏、菊花、蔓荊子、龍膽草、黃芩等，分臟腑或經絡而選用；濕則加羌活、防風；痰則加制半夏、茯苓、俚蠶；瘀則加全蝎、蜈蚣；虛則加黨參、黃芪、白術、白芍藥、當歸、熟地黃、桑寄生，分氣血陰陽而選用。三考用量：用量當細考病情之久暫與輕重。對于顱內高壓引起的頭痛不宜應用；對于發病急或頭痛輕淺者，如外感頭痛或鼻竇炎所致的頭痛，不論其風寒、風熱、風濕等，用量宜小，一般6-9g為宜，量大則有頭暈不適之感；對于時作時止、發時頭痛劇烈者，如中重度偏頭痛，則宜重用，一般用量在30g以上，疼痛明顯減輕或消失后，迅速減量，既鞏固療效，又不致不良反應出現，所謂“中病即止”。