腹痛疑似心梗，最后診斷卻是它！

2016/7/8 9:51:41來源：華醫網

導語

患者男性，53歲，持續腹痛23小時。

病例介紹

【主訴】持續腹痛23小時。

【現病史】入院前一日14:00時出現腹痛，臍周為主，持續性悶痛，腹痛程度較輕尚可忍受，不伴腹脹、胸痛、胸悶等不適。下午至夜間大便2次，量不多，成形，無便血及黑便，大便后腹痛稍有減輕。夜間無明顯誘因腹痛程度加重，位置同前，伴大汗、惡心。無嘔吐、腹脹，無發熱、頭痛、胸痛，未再解大便，有排氣。

【既往史】高血壓1年，血壓最高達180/100mmHg，未服用降壓藥，平時間斷測血壓130～150/80～90mmHg。糖尿病12年。十余年前曾行雙下肢靜脈曲張手術。

【入院查體】

生命體征：T 36.5℃，BP 155/85mmHg，HR 70次/分。

一般情況：急性病容，自主體位，頭面部多汗。

肺：雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。

心：心界不大，心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音。

腹：腹平，全腹壓痛，臍周明顯，無肌緊張及反跳痛。肝脾未觸及，Murphy氏征（-），麥氏點無壓痛，無移動性濁音，腸鳴音4~6次/分。

四肢：雙下肢可見陳舊性手術瘢痕，雙下肢無浮腫。

【輔助檢查】

血常規：白細胞和中性粒細胞輕度升高。

尿常規：尿糖和尿酮體均升高。

生化檢查：轉氨酶、肌酐、淀粉酶、脂肪酶正常；血糖明顯升高，為16.99mmol/L；血脂基本正常。

動脈血氣：基本正常。

心電圖（腹痛持續存在）：竇性心律，心率84bpm，V2～5導聯ST段壓低，T波高尖。

心肌酶檢查：肌紅蛋白、CK-MB、cTnI輕度升高。

腹部超聲：肝臟血管瘤、膽囊壁息肉樣病變，附壁結石不除外，肝外膽管、胰腺均未見異常，闌尾區未見異常。

立位腹平片：腹部可見少許腸管積氣，未見明顯氣液平面。

初步診斷

1、腹痛原因待查，首先考慮急性冠脈綜合征，急性胰腺炎、急性闌尾炎不除外；

2、高血壓3級；

3、2型糖尿病；

4、糖尿病酮癥；

5、下肢靜脈曲張術后。

鑒別診斷

（一）急性冠脈綜合征？

冠心病危險因素：男性，年齡＞55歲，高血壓，糖尿病；ECG：前壁導聯ST段壓低；心肌標志物：cTnI（+）。因此，急性冠脈綜合征可能性大。

（二）急性胰腺炎？

無暴飲暴食、大量飲酒等誘因，無膽道結石病史；淀粉酶、脂肪酶（-），腹部超聲胰腺未見明顯異常，因此急性胰腺炎的診斷目前證據不充分，尚需觀察來排除該診斷。

（三）急性闌尾炎？

無典型轉移性右下腹痛癥狀，麥氏點壓痛（-）；腹部超聲闌尾區未見明顯異常。同樣急性闌尾炎的診斷目前證據不充分，尚需觀察，進一步除外該診斷。

診療過程

（一）冠脈造影

考慮該患者腹痛持續存在，并間斷加重，急性冠脈綜合征診斷可能性很大，GRACE評分顯示該患者為中危級別，行冠脈造影。冠脈造影結果顯示前降支、回旋支、右回旋冠狀動脈包括左主干均未見明顯狹窄。

（二）動態觀察

1、后續心電圖改變：V2～5導聯ST段逐漸回落至等電位線。

2、心肌標志物變化：在入院第二天，肌鈣蛋白達到最高值0.69ng/ml，然后逐漸下降，回歸正常，BNP輕度升高。

3、超聲心動：間隔輕度的增厚，射血分數基本正常，室壁運動未見異常，未見心包積液及瓣膜返流。

（三）治療措施

到目前為止，該患者心肌損傷診斷成立，急性冠脈綜合征的診斷不成立，因此未予抗血小板、抗凝的治療，給硝苯地平控釋片降壓治療，阿托伐他汀口服調脂治療。

由于患者腹痛的原因尚未明確，因此暫時給予禁食水，靜脈營養，留置胃管胃腸減壓，間斷的灌腸治療，對癥支持治療。同時患者存在糖尿病、糖尿病酮癥，因此給患者降糖、補液、消酮體的治療。

醫生思考

腹痛、心肌損傷同時存在，作何思考？

心血管方面：

監測血壓150~170/80~90mmHg。
血壓間斷升至180~190/90~100mmHg（多在腹痛加重時）。
患者無胸痛、胸悶等不適，ECG、cTnI恢復正常。

腹部：

腹痛為患者唯一主訴。
持續腹痛，臍周為主，平躺稍減輕，活動后加重。
排氣、排便后腹痛稍有減輕。
患者自行進食、水后腹痛、腹脹無加重。
查體仍為臍周輕壓痛。

診療過程

（四）探究

1、腹部CT平掃、B超未提示異常。CT平掃檢查：右腎下極腹膜后主動脈前方實性占位。一般考慮為：腹主動脈瘤、異位嗜鉻細胞瘤或者神經源性的腫瘤。

2、腹部CTA示腹主動脈與腸系膜下動脈起始部右前方軟組織腫塊，考慮腫瘤性病變，與下腔靜脈及腹主動脈界限不清。該軟組織腫塊沒有分界，可除外腹主動脈瘤，神經外科復診之后不考慮神經源性腫瘤，請泌尿外科以及普通外科會診之后，考慮嗜鉻細胞瘤可能性更大，轉到普通外科繼續治療。

入院后7日抽血檢查：兒茶酚胺結果顯示腎上腺素升高，去甲腎上腺素明顯升高。奧曲肽顯像：生長抑素受體表達，性質待定。

（五）手術

經內科外科會診后決定，進行手術切除腹膜后的腫物，因為該患者具備以下的手術指征：

1、患者的臨床資料不除外異位嗜鉻細胞瘤；

2、若該患者腹膜后的占位為腎上腺外副節瘤，惡性程度較高，對患者的危害較大；

3、患者腹膜后的較大腫物，有必要開腹探查明確其性質；

4、患者及家屬積極要求手術。

手術切除腹膜后腫物，術中看到腫瘤位于第三腰椎體前方，大小約3*5cm，質韌，后壁緊貼腹主動脈、下腔靜脈、前壁有腸系膜下動脈緊密覆蓋，與周圍組織尚存界限。術中患者血壓一過性升高至180/90mmHg。病理結果顯示符合腎上腺外副神經節瘤，而且伴廣泛缺血壞死。

出院診斷

1、腎上腺外副神經節瘤、心肌損傷、高血壓；

2、2型糖尿病；

3、糖尿病酮癥；

4、下肢靜脈曲張術后。

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