老年高血壓，是腦卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危險因素，需要重點管理。本文依據最新發布的《中國老年高血壓管理指南2023》，整理了老年高血壓合并腦卒中、冠心病、心衰、慢性腎病、糖尿病以及房顫的治療目標和治療方案，幫助醫務工作者更好地管理和治療老年高血壓合并癥患者。

? 對于未接受靜脈溶栓或機械取栓治療的急性缺血性腦卒中患者，建議血壓≥220/120mmHg時啟動降壓治療。

? 對于擬接受靜脈溶栓或機械取栓治療的急性缺血性腦卒中患者，建議在治療前控制血壓≤185/110mmHg。

? 對于接受機械取栓治療的急性缺血性腦卒中患者，應避免將術后收縮壓控制在<120mmHg。

? 既往有高血壓病史且長期服藥的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作（TIA）患者，如無絕對禁忌，發病數天且病情穩定后可以重新啟動降壓治療，推薦血壓控制目標值為<130/80mmHg以預防腦卒中復發。

? 對于由顱內大動脈狹窄（70%-9%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，如患者能耐受，推薦將血壓控制在<140/90mmHg。

? 對于低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學的影響。

? 對于高血壓合并自發性腦出血患者，采取平穩且持續的降壓策略，以140mmHg為降壓目標并將收縮壓控制在130-150mmHg可能是合理的。

降壓目標推薦：

? 對于年齡<80歲者，血壓控制目標為<140/90mmHg。

? 若一般狀況好，能耐受降壓治療，可考慮將血壓降至<130/80mmHg。

? 對于年齡≥80歲者，血壓控制目標為<150/90mmHg且舒張壓盡可能不低于60mmHg。

降壓藥物推薦：

? 對于伴穩定型心絞痛或既往有心肌梗死病史者，初始降壓治療首選β受體阻滯劑和腎素-血管緊張素系統（RAS）抑制劑；

? 血壓難以控制且心絞痛持續存在時，可加用長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）、噻嗪類利尿劑或醛固酮受體拮抗劑（MRA）。

? 心絞痛發作時可舌下含服硝酸甘油/速效救心丸/復方丹參滴丸。

? 對于患變異型心絞痛者，首選CCB。對于急性冠脈綜合征患者，若無禁忌，起始降壓治療應包括β受體阻滯劑和RAS抑制劑；若血壓難以控制或β受體阻滯劑存在禁忌時，可選擇長效二氫吡啶類CCB。

? 若存在嚴重高血壓或持續性心肌缺血時，可選擇靜脈β受體阻滯劑（艾司洛爾等）；靜脈點滴硝酸酯類藥物可用于控制血壓，緩解心肌缺血和肺淤血癥狀。如伴心梗、心衰或糖尿病且血壓控制欠佳時，可加用MRA。

合并射血分數降低的心力衰竭（HFrEF）的降壓治療推薦：

? 老年高血壓合并HFrEF患者，除改善生活方式外，腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、β受體阻滯劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑和MRA均能夠改善長期預后。

? RAAS抑制劑和β受體阻滯劑應從小劑量開始，緩慢增加，在無禁忌證且血壓可耐受的情況下，滴定至靶劑量。

? 若β受體阻滯劑有禁忌或不能耐受滴定至靶劑量的心率控制不佳者，可選用伊伐布雷定或與其聯用。

? SGLT2抑制劑對于容量依賴性高血壓患者具有一定降壓作用。

? 若需進一步降壓，可考慮應用氨氯地平或非洛地平。不推薦應用非二氫吡啶類CCB。

合并射血分數輕度降低的心力衰竭（HFm-rEF）或射血分數保留的心力衰竭（HFpEF）的老年高血壓患者：

? 最佳藥物治療方案暫時不確定，可考慮應用HFrEF的治療策略，同時考慮采用ARNI代替ACEI/ARB治療。

? 使用SGLT2抑制劑可以減少HFmrEF或HFpEF患者的復合心血管死亡或心力衰竭首次住院事件，無論患者是否合并2型糖尿病。

降壓目標：

? 年齡≥65歲高血壓合并CKD非透析患者，血壓≥140/90mmHg，在生活方式干預的同時開始起始降壓藥物治療，血壓控制目標為<140/90mmHg，有蛋白尿者推薦血壓<130/80mmHg左右。

? 老年高血壓合并CKD血液透析患者血壓控制目標為透析前診室血壓<160/90mmHg。

? 老年高血壓合并CKD腹膜透析患者持續控制血壓<140/90mmHg。

? 合并高血壓的老年腎移植受者無論有無白蛋白尿，血壓均應<130/80mmHg。

高血壓合并CKD降壓藥物：

? 在沒有使用禁忌的情況下，老年高血壓合并CKD患者首選RAS抑制劑（ACEI/ARB/ARNI，即血管緊張素轉換酶抑制藥/血管緊張素受體阻滯藥/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑）建議從小劑量開始。

? 血清肌酐>3.0mg/dL會增加不良事件（高鉀血癥、急性腎損傷）的發生率。初次應用或增加劑量時，應注意當前的血鉀水平及腎功能。

? 2-4周內復查血壓、肌酐及血清鉀的變化。若血清肌酐較基礎值升高幅度>30%需停藥或減量使用。

? 不推薦兩種RAS抑制劑聯用。估算的腎小球濾過率

? 對于老年高血壓合并CKD患者，避免ACEI或ARB與直接腎素抑制劑聯使。

? 估算的腎小球濾過率（eGFR）>30mL/（min·1.73m²）的患者可考慮使用噻嗪類利尿劑；eGFR<30mL/（min·1.73m²）可考慮使用袢利尿劑。

? 單用RAS抑制劑效果欠佳患者選擇聯合CCB類藥物，尤其是血液透析患者。對于有明顯腎功能異常和鹽敏感性高血壓患者也推薦使用CCB。

? 老年腎移植受者使用CCB或ARB類藥物作為一線降壓藥，如存在蛋白尿應首先考慮ARB類藥物。

? 推薦使用非奈利酮治療老年高血壓合并CKD伴2型糖尿病。

? 合并冠心病、慢性心力衰竭，以及需要控制心率的老年高血壓合并CKD患者推薦在聯合用藥中使用β受體阻滯劑。

? 三藥聯合仍不能控制的老年難治性高血壓，在沒有禁忌的情況下，推薦加用螺內酯或其他降壓藥（α或β受體阻滯劑），需定期監測腎功能及電解質的情況。

? 老年糖尿病患者，推薦血壓控制在<130/80mmHg，衰弱或高齡患者，可以將降壓目標設定為<150/90mmHg；

? 推薦舒張壓盡量不低于60mmHg。

降壓和降糖藥物選擇：

? 高血壓合并糖尿病患者，單藥起始降壓治療時優選ACEI/ARB。

? 二氫吡啶類CCB可作為聯合降壓藥物治療，或不能耐受ACEI或ARB及ARNI的患者。CCB尤其適合老年單純收縮期高血壓患者。

? 合并糖尿病的高血壓人群，可采用小劑量噻嗪類利尿劑聯合降壓藥物治療。

? β受體阻滯劑不作為高血壓合并糖尿病患者的首選用藥，但對伴有心力衰竭或冠心病患者，仍可聯合高選擇性β受體阻滯劑或兼有α、β受體阻滯劑進行治療。

? 高血壓合并糖尿病，推薦降糖藥物首選有改善心血管結局事件的新型降糖藥物。合并有ASCVD患者，推薦胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）受體激動劑。合并心力衰竭或腎功能不全或蛋白尿患者，推薦SGLT2抑制劑。

? 老年高血壓出現心悸患者推薦短程心電圖及隨后連續心電監測進行房顫篩查。

? 對于房顫患者，特別是正在接受抗凝治療的患者，應積極降壓治療，將血壓控制在<140/90mmHg。

? 推薦應用ARB或ACEI進行降壓治療預防新發房顫和陣發性房顫復發。

? 推薦所有無禁忌證的CHA2DS2-VASC≥2（男性）、≥3分（女性）患者口服抗凝藥物治療。

? 藥物治療無效、有癥狀的陣發性房顫患者推薦行射頻消融治療。

? 藥物治療無效、有癥狀的長期持續性房顫應考慮行射頻消融治療。