降糖藥物可分為口服類和注射類，注射類有胰島素和胰高糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑，口服降糖藥物有雙胍類、磺脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、二肽基肽酶IV（DPP-4）抑制劑、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑等。雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑和鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2（SGLT2）抑制劑單獨使用不會引發低血糖，各類藥之間聯用也不會發生嚴重低血糖。

口服降糖藥物的分類及注意事項

口服降糖藥物根據作用效果的不同，可分為主要以促進胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類、DPP-4抑制劑）和通過其他機制降低血糖的藥物（雙胍類、噻唑烷二酮類、α-糖苷酶抑制劑、SGLT2抑制劑）。

1.磺酰脲類：

①通過促進胰島β細胞釋放胰島素降低血糖，降糖效果較強，與藥物有劑量相關效應，也受胰島β細胞功能的影響，在β細胞功能殆盡時會有繼發性藥物失效。

②若服藥劑量與飲食量不匹配，會引發低血糖甚至嚴重低血糖昏迷。禁用于已明確診斷的1型糖尿病者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術等應激情況、嚴重肝腎功能不全者等。

2.格列奈類：

①格列奈類為非磺酰脲類短效胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早時相分泌而降低餐后血糖，起效快、半衰期較短，需餐前服用。在相同降糖效力的前提下，格列奈類低血糖的風險較磺酰脲類低。

②禁用于已明確診斷的1型糖尿病者、2型糖尿病伴酮癥酸中毒、感染、外傷、重大手術等應激情況、嚴重肝腎功能不全者等。

1.雙胍類：

①通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖，并對胃腸、乳腺惡性腫瘤發生及發展有抑制作用，可延緩老年癡呆癥發生等。

②禁用于腎功能不全、肝功能不全、嚴重感染、缺氧、接受大手術、酗酒者等。長期使用有可能會致維生素B12缺乏，使用二甲雙胍治療的糖尿病者，尤其是伴有貧血或周圍神經病變者，需定期監測維生素B12水平。

2.α-糖苷酶抑制劑：

①通過抑制腸道糖苷酶的活性延緩糖類食物的吸收而降低餐后血糖，并能改善其他降糖藥物的低血糖風險。如阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇，阿卡波糖是國內唯一說明書中標明有糖尿病前期服用適應證的降糖藥物，伏格列波糖的胃腸道反應（腹脹、排氣增多）較輕。

②禁用于有明顯消化和吸收障礙的慢性胃腸功能紊亂者、有因腸脹氣可能惡化的疾患（如嚴重疝氣、腸梗阻和腸潰瘍）者等。若出現低血糖需使用葡萄糖或蜂蜜，而蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

3.噻唑烷二酮類：

①通過增加靶細胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖。

②有增加體重、水腫、加重心力衰竭、加重骨質疏松（骨折）的風險。禁用于有心力衰竭、活動性肝病或轉氨酶升高>正常上限2.5倍及嚴重骨質疏松和骨折病史者。

4.SGLT2抑制劑：

①通過抑制腎臟近曲小管重吸收葡萄糖的SGLT-2活性，增加尿液中葡萄糖排泄而降低血中葡萄糖水平，并增加水鈉和尿酸的排出，并可減少人體總的葡萄糖負荷，減少內臟脂肪（對骨骼肌影響小），減輕體重和降低血壓。

②常見不良反應為生殖泌尿道感染，罕見酮癥酸中毒（主要發生在1型糖尿病和自身胰島素分泌缺乏的2型糖尿病者）、急性腎損傷和骨折風險，初用藥時注意避免直立性低血壓和脫水。

腸促胰素類

DPP-4抑制劑：

①通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內的失活，使內源性GLP-1的水平升高，進而以葡萄糖濃度依賴的方式增強胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌。

②需注意心力衰竭住院事件（沙格列汀略多）增加。

口服降糖藥物的聯合用藥

⑴口服降糖藥物的二聯

常選用以二甲雙胍為基礎的口服降糖藥物的二聯，二甲雙胍有禁忌證或不耐受者，可考慮其他不同作用機制的口服降糖藥聯合。

二甲雙胍聯合磺脲類，更適于年輕、初診HbA1c較高、胰島功能較好的非肥胖T2DM者。二甲雙胍聯合噻唑烷二酮類，適于伴有明顯胰島素抵抗而血糖輕、中度升高的T2DM者，但動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）、心功能不全的老年T2DM者謹慎使用。二甲雙胍聯合格列奈類，適于飲食不規律、餐后血糖高及腎功能受損的T2DM者。

二甲雙胍聯合α-糖苷酶抑制劑，尤適于餐后血糖控制差、血糖波動較大及超重或肥胖的T2DM者。二甲雙胍聯合DPP-4抑制劑，適于多數T2DM者起始聯合治療，尤其是低血糖風險大或胃腸道反應明顯者。二甲雙胍聯合SGLT-2抑制劑，適于T2DM合并ASCVD、慢性腎臟病（CKD）或心血管危險因素者。

其他聯合還包括磺脲類+利格列汀、磺脲類+SGLT-2抑制劑、噻唑烷二酮類+SGLT-2抑制劑、西格列汀+吡格列酮、阿卡波糖+西格列汀。

⑵口服降糖藥物的三聯

常用的口服降糖藥物的三聯主要有二甲雙胍＋α-糖苷酶抑制劑＋磺脲類、二甲雙胍＋α-糖苷酶抑制劑＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋噻唑烷二酮類＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋磺脲類＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑、二甲雙胍＋格列奈類＋DPP-4抑制劑或SGLT-2抑制劑等。