據紅星新聞報道，云南教師張建寧疑似因注射清開靈注射液導致過敏身亡案有最新進展。患者尸檢報告公布：鑒定意見顯示其死亡原因為清開靈急性藥物過敏性休克死亡。
清開靈注射劑由膽酸、豬去氧膽酸、珍珠母（粉）、水牛角（粉）、梔子、板藍根、黃芩苷、金銀花等中藥材的提取物組成，是一款較為常用的清熱解毒中藥注射劑。中藥注射劑是一種中藥創新型制劑，具有起效快、生物利用度高等優點，但也因此加大了不良反應發生的風險。近年來中藥注射劑所引起的不良反應尤其是過敏反應的報道不少，但其良好的療效又讓人許多醫生難以割舍，有的醫生就問了，既然易過敏，那中藥注射劑可以做皮試嗎？這樣可以減少一些過敏反應的發生嗎？
觀察中藥注射劑不良反應報告可以發現中藥注射劑引起的過敏多為急性癥狀，通常在用藥5~30分鐘內發現，常見表現為皮膚癥狀（瘙癢、皮疹、風團或紅腫等）、呼吸系統癥狀（胸悶、憋悶、聲音嘶啞等）、心血管癥狀（心悸、心律不齊、血壓下降等）、胃腸道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等）、其他癥狀（冷汗、寒戰、頭暈、發熱、面色發白等）及過敏性休克，嚴重可導致死亡。中藥注射劑引起的急性過敏反應，包括Ⅰ型（速發型）過敏反應和類過敏反應，臨床上約 77% 的急性超敏反應為類過敏反應。類過敏反應癥狀與Ⅰ型過敏反應癥狀相似，臨床上難以區分。藥物Ⅰ型過敏反應與類過敏反應同屬于速發型過敏反應，通常發生在給藥后30 min內，但兩者激發機制不同，前者是由特異性 IgE 介導的免疫反應，反應程度與劑量無關，主要取決于個體差異和遺傳背景; 后者并不屬于抗原抗體結合的免疫反應，主要通過直接激活肥大細胞/嗜堿性粒細胞或作用于補體系統，使靶細胞脫顆粒釋放過敏介質，但目前其具體機制尚不完全清楚，故不需要潛伏期和致敏過程，首次給藥即可產生過敏樣癥狀，并具有一定量效關系，而且不同藥物引發類過敏反應的途徑也有所差異。臨床對易引發Ⅰ型過敏反應的藥物可采取皮膚敏感試驗或脫敏治療等方法來預防，但類過敏反應尚未找到行之有效的預防手段。目前，中藥注射劑臨床前安全性評價中缺少公認的針對類過敏反應的檢測方法。
皮試，即皮膚敏感試驗，為了防止過敏反應的發生，特別是嚴重過敏反應的發生，規定一些容易發生過敏反應的藥物在使用前需要做皮膚敏感試驗，皮試陰性的藥物可以給病人使用，皮試陽性的則禁止使用。目前是臨床較為常用的過敏預防手段之一。關于皮試藥品我國臨床存在許多爭議，比如頭孢類、雙黃連注射液、天花粉注射劑、斑蝥注射劑等易致敏藥物是否需要皮試，目前沒有統一的規定以及皮試方法（國家藥典未做要求），但各地或醫院都有自己的地市標準或院內標準，且皮試方法大都參考青霉素的皮試方法制定，不同地區不同醫院的標準不一，這也是另許多醫生迷惑的一點。目前，說明書明確提出需要皮試的中藥注射劑有注射用黃芪多糖、心脈隆注射劑，而清開靈注射劑在2015年以前說明書曾要求做皮試，2015以后又將皮試部分刪除，其他常用中藥注射劑未見明確要求皮試。而本文提到的案例死亡患者系清開靈注射劑嚴重過敏，該患者有無進行皮試，我們不得而知，在案件介紹中未提及，但我們醫師需要了解，清開靈注射液是由多種中藥成分組成的復方制劑，其中一些藥物成分如黃酮、多糖類等物質進入人體后可與大分子物質共價鍵結合而具有完全抗原性，在IgE的介導下釋放致敏活性物質，容易引起臨床過敏反應，且不能排除藥用輔料或制備工藝對過敏反應的影響。因此建議有條件的情況下，清開靈皮試步驟還是不建議省略（雖然說明書未要求）。清開靈注射液皮試方法為取0.1mL，加注射用水1.9 mL稀釋組成皮試液，在前臂肘內側皮內注射0.1 mL作皮試，20 min后參照清開靈粉針方法判斷反應結果。皮試陽性者不可用藥，皮試陰性者可用藥。本品用于治療風熱感冒、上、下呼吸道感染，肺炎及其他病毒性疾病。需要注意的是，皮試結果陽性也不能代表完全不發生過敏反應，我們用藥過程仍需要密切注意用藥反應。對于未規定必須皮試的藥物，本文不做建議，只強調一點，任何藥物都有發生過敏等不良反應的可能，即使皮試陽性。
既然不能有效預防過敏，那現在的中藥注射劑還能不能用了？目前，還未發現有絕對沒有不良反應的藥品，診療是一個權衡利弊的過程。并且有研究表明中藥注射劑的不良反應發生有七成原因是不合理使用造成的，合理用藥是避免發生過敏及其他不良反應的有效方法之一。因此，中藥注射劑使用建議：1、辯證使用真的很重要。中醫的證指的是疾病過程中典型的反應狀態。中醫治療往往采取“同病異治”或“異病同治”的原則。如果不熟悉中醫理論，往往在使用中無法對癥用藥，從而導致不良反應的發生。中藥注射劑不良反應的高發很大部分原因是藥物被濫用。2、用法用量和療程是要點，避免大劑量長期使用中藥注射劑。中藥注射劑微粒數量和顆粒大小與藥液濃度成正比，濃度越高，顆粒越大，發生不良反應導致不良事件發生的幾率就越高。提示臨用現配，不宜放置過久，中藥注射劑貯藏環境也應注意。3、嚴格按照藥品說明書選擇輸液溶媒。未明確要求者一般選用5%或10%的葡萄糖注射液。4、和其他藥物的聯用能少就少。中藥注射劑應單獨使用，忌與其他藥（包括其他中藥和西藥）混合配伍使用，謹慎聯合用藥，如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮兩點，一是藥物使用間隔時間，應盡可能間隔開或中間用空白輸液沖管，保證用藥安全；二是藥物相互作用如十八反十九畏、中西藥配伍禁忌等問題。5、注意患者個體差異用藥。不同人群，不同性別，不同地區，不同體重的人群對同種藥物的藥理反應和機體反應不一樣。特殊人群如兒童、老人發生不良反應的幾率要比一般人群高，這類人群對藥物的代謝、排泄能力低，易引起藥物蓄積作用而誘發過敏反應。應避免使用或注意劑量用藥。6、用藥應考慮到原發疾病。在特殊疾病狀態時使用的中藥注射劑，有時會發生特定的，可預見的不良反應事件。原發性疾病如心臟、肝腎功能等。7、加強用藥過程中的監護。嚴格控制滴速，避免因滴過快而引起輸液反應，若使用過程中發現藥液渾濁，沉淀，結晶等異常情況禁止使用，用藥前30分鐘應密切關注患者用藥情況，若發生不良反應應積極上報，認真分析，總結，積極采取救治措施。條件簡陋無急救設備藥物或缺乏急救知識者不建議使用有重大不良反應的中藥注射劑。8、重視說明書提示的不良反應。用藥時發生的異常表現不能忽視，用藥后可留患者少許時間，觀察其是否有過敏或其他不良反應表現。近年來，隨著中藥注射劑使用漸廣，其安全性問題的日益凸顯，現如今已引起國家與社會的高度重視，國家對中藥注射劑做出諸多限制，加強了監管力度，但不可否認的是，中藥注射劑在某些領域確實有較好的療效，有著不可替代的作用，此次新冠肺炎可窺一斑。
當然，目前國內對于中藥注射劑爭論還是很大的，主要是來自安全性和有效性的質疑，復合制劑成分不明確，治療范圍寬泛但需辯證……支持與質疑都有理有據，且這些質疑目前較難以現有技術或知識來解決，所以，中藥注射劑還有很長的路要走。而我們，大概做到在臨床運用中藥注射劑的時候細心謹慎，合理使用（這也是一個醫生的職業道德），不抹黑、不神話、正常看待它們；在發現不良反應時積極處理，及時上報；臨床使用效果正常記錄分析，就算是促進中藥注射劑的發展了吧。
本文參考：
潘希丁，黃清．中藥注射劑安全性探討［J］．河南中醫，2014，34(12): 2489 － 2490.
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