慢阻肺主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。慢阻肺病程可分為急性加重期和穩(wěn)定期。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。穩(wěn)定期的長期規(guī)范管理是慢阻肺治療的重點(diǎn)。近年來，COPD的藥物治療進(jìn)展迅速，特別是現(xiàn)有多種新型的吸入治療藥物已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。

慢阻肺藥物治療原則

1、急性加重期：急性加重期治療目標(biāo)主要是盡量降低本次急性加重的不良影響，預(yù)防未來急性加重的發(fā)生。超過80%的急性加重患者可以在門診接受藥物治療，包括使用支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物等。

2、穩(wěn)定期：穩(wěn)定期治療目標(biāo)主要為減輕癥狀和降低未來風(fēng)險(xiǎn)，藥物治療用于預(yù)防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴(yán)重程度，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生命質(zhì)量。

應(yīng)當(dāng)根據(jù)慢阻肺的綜合評(píng)估采取相應(yīng)的藥物治療，吸入性支氣管擴(kuò)張劑（長效或短效的抗膽堿能藥物和β2受體激動(dòng)劑）是慢阻肺藥物的首選藥物，根據(jù)不同的癥狀及風(fēng)險(xiǎn)分層，初始治療方案有所區(qū)別。

若初始治療有效，且沒有出現(xiàn)明顯的藥物不良反應(yīng)或病情惡化，可在同一水平維持長期規(guī)律治療。若最初治療后仍有持續(xù)存在的癥狀，或某些癥狀改善不大，可能需要改變治療策略，給予調(diào)整治療方案。

常用藥物

1、支氣管擴(kuò)張劑：如β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、茚達(dá)特羅等），抗膽堿能藥物（異丙托溴銨、噻托溴銨等），茶堿類藥物（氨茶堿、茶堿緩釋片、多索茶堿等）；

2、糖皮質(zhì)激素/支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：如布地奈德莫特羅、氟替卡松/沙美特羅、倍氯米松莫特羅等；

3、支氣管擴(kuò)張劑復(fù)合制劑：沙丁胺醇/異丙托溴銨、烏美溴銨/維蘭特羅等；

4、磷酸二酯酶-4抑制劑；

5、止咳祛痰藥等其他治療用藥。

重點(diǎn)藥物的合理應(yīng)用

（一）支氣管舒張劑

最為常用，與口服藥物相比，吸入劑多為首選治療。主要的支氣管舒張劑有β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類。

1.β受體激動(dòng)劑

最常用的短效制劑（SABA）為沙丁胺醇和左旋沙丁胺醇，使用至少7天,能夠改善癥狀和肺功能。3～5分鐘內(nèi)起效，15～30分鐘達(dá)到峰值，療效僅能維持4～6小時(shí)，24小時(shí)內(nèi)不超過8～12噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。常需要反復(fù)多次用藥來維持癥狀的緩解。隨著用藥劑量的增加，不良反應(yīng)也隨之增多。副作用包括心律失常和低血鉀，不良反應(yīng)會(huì)限制其用藥劑量。

長效的β受體激動(dòng)劑（LABA）既有單藥也有與ICS（吸入性糖皮質(zhì)激素）或長效抗膽堿能拮抗劑（LAMA）聯(lián)合應(yīng)用的制劑。選擇性的LABA包括福莫特羅、阿福特羅、沙美特羅、茚達(dá)特羅、奧達(dá)特羅(Olodaterol)和維蘭特羅（VIL）。茚達(dá)特羅、奧達(dá)特羅和維蘭特羅是新型藥物，目前維蘭特羅無單藥制劑。福莫特羅（formoterol），長效定量吸入劑，作用持續(xù)12小時(shí)以上，吸入后1～3分鐘起效，常用劑量為4.5～9μg，每日2次。茚達(dá)特羅（indacaterol），新型長效β2受體激動(dòng)劑，起效快，支氣管舒張作用長達(dá)24小時(shí)，每日1次吸入150或300μg。

2.抗膽堿能藥物

短效的毒蕈堿拮抗劑（SAMA）起效快，藥效維持約8小時(shí)，而LAMA藥物則可維持12～24小時(shí)。在改善FEV1（FEV1是最大深吸氣后做最大呼氣，最大呼氣第一秒呼出的氣量的容積，F(xiàn)EV1%測定是判定哮喘和COPD的一個(gè)常用指標(biāo)，哮喘主要是出現(xiàn)呼氣性的呼吸困難，所以FEV1%測定會(huì)降低或者明顯降低。）方面與沙丁胺醇起名的SAMA為異丙托溴銨，增加了異丙托溴銨的聯(lián)合制劑能夠顯著減少急性加重次數(shù)。現(xiàn)在，噻托溴銨為LAMA的主流藥物，其對(duì)毒蕈堿受體3的高選擇性能夠使其更為顯著地舒張支氣管。

異丙托溴銨（ipratropium）氣霧劑，定量吸入后30～90分鐘達(dá)最大效果，可維持6～8小時(shí)，使用劑量為40～80μg（每噴20μg），每日3～4次，不良反應(yīng)小。噻托溴銨（tiotropium），為長效抗膽堿藥，作用長達(dá)24小時(shí)以上，吸入劑量為18μg，每日1次。

新型的LAMA包括阿地溴銨、umeclidinium（葛蘭素史克公司研制，2013年美國FDA批準(zhǔn)上市）和格隆溴銨，其中格隆溴銨并無單藥制劑。阿地溴銨會(huì)拮抗所有的毒蕈堿受體，但會(huì)與毒蕈堿2型受體快速分離，其起效快于噻托溴銨。umeclidinium（UMEC）用藥為每日1次，分為單藥和與LABA聯(lián)合制劑兩種劑型。umeclidinium常見不良事件為鼻咽炎、上呼吸道感染、咳嗽以及關(guān)節(jié)痛。不推薦該藥物用于快速惡化或可能危及生命的COPD發(fā)作治療，也不推薦作為支氣管痙攣急性發(fā)作的搶救治療。該藥物慎用于閉角青光眼患者和尿潴留患者，特別是前列腺增生或膀胱頸梗阻患者。

3.茶堿類藥物

緩釋型或控釋型茶堿每日口服1～2次可以達(dá)到穩(wěn)定的血漿濃度，血液中茶堿濃度>5mg/L即有治療作用；>15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加。

（二）吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）

對(duì)于FEV1小于60%預(yù)計(jì)值的COPD患者而言，規(guī)律使用吸入糖皮質(zhì)激素可以改善癥狀、提高肺功能和生活質(zhì)量，并減少急性發(fā)作的次數(shù)。吸入糖皮質(zhì)激素治療與患者發(fā)生肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高相關(guān)。對(duì)于某些患者而言，撤除吸入糖皮質(zhì)激素會(huì)導(dǎo)致急性發(fā)作。不推薦單藥使用吸入糖皮質(zhì)激素長期維持治療。

對(duì)于晚期的COPD患者和頻繁急性加重的COPD患者推薦使用ICS。但考慮到氟替卡松會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)，不推薦單獨(dú)應(yīng)用ICS。

（三）磷酸二酯酶-4抑制劑

羅氟司特（獲準(zhǔn)在美國上市）和西洛司特均為口服磷酸二酯酶-4抑制劑，同時(shí)具有舒張支氣管和抗炎的作用。由于此類藥物的胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的存在，應(yīng)有此類藥物的利弊如何權(quán)衡尚存在爭議。

（四）其他的藥物治療

1.疫苗：流感疫苗可以減少COPD患者出現(xiàn)嚴(yán)重疾病和死亡的幾率。流感疫苗分死疫苗和活疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對(duì)于年齡大于65歲，以及年齡小于65歲但是FEV1<40%預(yù)計(jì)值的的COPD患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。

2.抗生素：對(duì)于非感染性急性加重和其他細(xì)菌感染的情況下不推薦。

3.粘液溶解劑：有粘痰的患者可以從粘液溶解劑（如羧甲司坦）中獲益，但總體而言獲益極小。

4.止咳藥：不推薦使用。