一、疾病概述
心臟康復是指應用藥物、運動、營養(yǎng)、精神心理及行為干預戒煙限酒五大處方綜合性醫(yī)療措施，使心血管疾病患者獲得正常或者接近正常的生活狀態(tài)，降低再發(fā)心血管事件和猝死風險，盡早恢復體力和回歸社會。心臟康復融合了心血管醫(yī)學、運動醫(yī)學、營養(yǎng)醫(yī)學、心身醫(yī)學和行為醫(yī)學等多學科交叉領域，為心血管疾病患者在急性期、恢復期、維持期以及整個生命過程中提供生理-心理-社會綜合醫(yī)療干預和風險把控，涵蓋心血管事件發(fā)生前預防和發(fā)生后治療與康復，是心血管疾病全程管理和全生命周期健康服務的重要組成部分［1］。
心臟康復目前已經(jīng)成為心血管疾病防控的基石。大量臨床研究支持心臟病患者從心臟康復治療中獲益。心臟康復能降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率，使急性心肌梗死患者1年內(nèi)猝死風險降低 45%；降低心肌梗死后患者全因死亡率8%~37%，降低心血管病死率 7%~38%；另有諸多研究證實，穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈旁路移植術（CABG）、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）、各種原因導致的慢性心力衰竭、心臟瓣膜置換或修復術后以及心臟移植術后患者都可從心臟康復項目中獲益。心臟康復還能夠延緩動脈粥樣硬化發(fā)展進程，降低急性缺血性冠狀動脈事件的發(fā)生率和住院率［1］。
心臟康復的具體內(nèi)容包括：
（一）心血管綜合評估
包括對疾病狀態(tài)、心血管危險因素、生活方式、社會心理因素和運動風險的綜合評價，是實施心臟康復的前提和基礎。
（二）二級預防循證用藥
遵循心血管指南，使用有證據(jù)的藥物。
（三）健康生活方式醫(yī)學干預
改變不健康生活方式，適度運動、戒煙、限酒、合理飲食，促進危險因素控制達標；促進動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定和側支循環(huán)形成。
（四）管理社會心理因素
落實雙心醫(yī)學模式，關注精神心理狀態(tài)和睡眠質量，提高生命質量，促進患者回歸社會。
二、藥物治療原則
（一）心血管疾病危險因素控制目標
對于血脂、血壓、血糖、肥胖等心血管疾病危險因素，根據(jù)《冠心病心臟康復基層指南（2020年）》《2型糖尿病基層診療指南（實踐版·2019）》《血脂異常基層診療指南（2019年）》和《高血壓基層診療指南（2019年）》，匯總出主要心血管疾病危險因素及控制目標和心血管保護藥物［1, 2, 3, 4, 5］（表1） (點擊文末“閱讀原文”)。幫助患者戒煙也是心血管疾病危險因素控制的重要內(nèi)容。
（二）二級預防藥物治療
心臟康復醫(yī)生需掌握心血管疾病藥物治療原則，評估患者對心血管保護藥物的知曉程度，教育患者長期應用有循證證據(jù)的二級預防用藥，包括：抗血小板藥物、β 受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、他汀類藥物等，提高患者二級預防藥物治療的依從性。推薦冠心病二級預防藥物見表2(點擊文末“閱讀原文”)。
（三）精神心理管理
心血管疾病患者精神心理問題是公認的心血管疾病危險因素，也是導致患者癥狀頻發(fā)、生命質量下降和預后不良的重要原因。心血管疾病與精神心理疾病關系密切，焦慮、抑郁是心血管疾病患者最常見的精神心理問題，因此，要求心血管病醫(yī)生在臨床治療中關注患者軀體疾病的同時，關注患者的精神心理狀態(tài)，實現(xiàn)患者軀體和心理的完全康復。“關注精神心理衛(wèi)生”作為“心臟整體防治體系”的組成部分，對心血管疾病受到來自精神心理因素的干擾或表現(xiàn)為心臟癥狀的單純精神心理問題，進行必要、恰當?shù)淖R別和干預，從疾病整體的角度對心血管疾病合并的精神心理障礙早期識別、早期診斷及綜合治療。
精神心理管理包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療包括健康教育、認知行為治療、運動訓練、減壓正念冥想、生物反饋治療等手段；藥物治療指對患者進行焦慮和抑郁自評量表評估后發(fā)現(xiàn)有中度以上焦慮和或抑郁情緒的患者，積極給予對證抗抑郁藥物治療，必要時請精神心理科醫(yī)生協(xié)助治療。對睡眠質量差的患者，考慮短期使用非苯二氮
類藥物或有鎮(zhèn)靜安神作用的中藥。抗焦慮抑郁藥及鎮(zhèn)靜催眠藥本指南不做詳述。
冠心病患者心臟康復的治療藥物見表3(點擊文末“閱讀原文”)。
三、治療藥物
（一）辛伐他汀
1. 藥品分類：調脂及抗動脈粥樣硬化藥。
2. 用藥目的：用于調脂、穩(wěn)定斑塊，改善預后，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對辛伐他汀或所含輔料過敏者；活動性肝臟疾病或無法解釋的血清轉氨酶持續(xù)升高；妊娠期及哺乳期婦女。
4. 不良反應：常見惡心、腹瀉、皮疹、消化不良、瘙癢、脫發(fā)、暈眩；罕見肌痛、胰腺炎、感覺異常、周圍神經(jīng)病變、天冬氨酸轉氨酶（AST）顯著和持續(xù)升高、橫紋肌溶解、肝炎、黃疸、血管神經(jīng)性水腫、脈管炎、血小板減少癥、嗜酸性粒細胞增多癥、關節(jié)痛、光敏感性、發(fā)熱、潮紅、呼吸困難等。
肝臟安全性：無需常規(guī)監(jiān)測肝功能，但當患者出現(xiàn)黃疸、不適、疲乏、無力等癥狀時需要監(jiān)測；如果治療期間，丙氨酸轉氨酶（ALT）或AST升高1~3倍，不必停用；如果>3倍，應重復檢測并定期復查，如仍持續(xù)高于此值且無其他原因可供解釋，需停用。
肌肉安全性：他汀所致肌損害主要包括肌痛、肌酶升高和橫紋肌溶解。不建議常規(guī)監(jiān)測肌酸激酶（CK）水平，除非患者出現(xiàn)肌肉癥狀，如肌痛、肌無力等。如患者出現(xiàn)肌肉癥狀并伴CK升高>10倍正常值水平，應停用。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，10 mg/片、20 mg/片。
6. 用法和用量：口服。
（1）高膽固醇血癥：初始劑量10~20 mg/次，晚間頓服。
（2）心血管事件高危人群：推薦初始劑量20~40 mg/次，晚間頓服。調整劑量應間隔4周以上。
（3）純合子家族性高膽固醇血癥：推薦40 mg/次，晚間頓服；或80 mg/d，分早晨20 mg、午間20 mg和晚間40 mg服用。
（4）雜合子家族性高膽固醇血癥的兒童（10~17歲）：推薦初始劑量10 mg/d，晚間頓服。最大劑量為40 mg，應按個體化調整劑量。
（5）冠心病：每晚服用20 mg作為起始劑量，如需調整劑量，可參考高膽固醇血癥的用法和用量。
（6）腎功能不全患者：輕中度腎功能不全無需調整劑量；嚴重腎功能不全者應慎用，起始劑量為5 mg/d，并密切監(jiān)測。
7. 藥物代謝動力學：進食后吸收良好，血藥濃度達峰時間為1.3~2.4 h，首過效應高，口服生物利用度約5%。95%可與血漿蛋白結合。其分布對肝臟有高度的選擇性，在肝臟中的濃度明顯高于其他非靶性組織，經(jīng)肝臟代謝。60%經(jīng)膽汁從糞便排出，13%經(jīng)尿排出。血漿清除半衰期為3.0 h。
8. 藥物相互作用：與抗凝藥同時使用可使凝血時間延長；考來替泊、考來烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低，故應在服用前者4 h后再服用辛伐他汀；與環(huán)孢素、紅霉素、吉非貝齊、煙酸、胺碘酮、達那唑、維拉帕米、地爾硫
（二）阿托伐他汀
1. 藥品分類：調脂及抗動脈粥樣硬化藥。
2. 用藥目的：用于調脂、穩(wěn)定斑塊，改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：參考辛伐他汀。
4. 不良反應及處理：參考辛伐他汀。
5. 劑型和規(guī)格：片劑：10 mg/片、20 mg/片。
6. 用法和用量：口服。
（1）原發(fā)性高膽固醇血癥和混合型高脂血癥：初始劑量10 mg/次、1次/d。
（2）雜合子型家族性高膽固醇血癥：初始劑量10 mg/次、1次/d。逐步加量（間隔4周）至40 mg/次、1次/d。如仍未達到滿意療效，可將劑量增加至80
mg/次、1次/d或以40 mg、1次/d配用膽酸螯合劑治療。
（3）純合子型家族性高膽固醇血癥：10~80 mg/次、1次/d。
（4）預防性用于存在冠心病危險因素的患者：10 mg/d、1次/d。
（5）阿托伐他汀在兒童的經(jīng)驗治療僅限于少數(shù)（4~17歲）患有嚴重脂質紊亂如純合子家族性高膽固醇血癥的患者，起始劑量推薦10 mg。根據(jù)患者的耐受性可增加至80 mg/d，但缺乏長期安全性相關數(shù)據(jù)。
（6）老年人無需調整劑量。
（7）腎功能不全患者無需調整劑量。
7. 藥物代謝動力學：口服后迅速吸收，不受食物影響；1~2 h內(nèi)血漿濃度達峰，血漿蛋白結合率>98%。在肝臟代謝，原藥及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)肝臟和/或肝外代謝后經(jīng)膽汁清除，經(jīng)尿排除的<2%，部分藥物可經(jīng)乳汁分泌。血漿清除半衰期為14 h。
8. 藥物相互作用：與環(huán)孢素、紅霉素、克拉霉素、貝丁酸類、纖維酸衍生物、伊曲康唑、煙酸、免疫抑制劑同時使用增加肌溶解和/或急性腎功能衰竭的風險，不建議聯(lián)合應用。阿托伐他汀可增加口服避孕藥及地高辛的血藥濃度，應監(jiān)測其濃度，適當降低給藥劑量。與大量葡萄柚汁同用時（飲用>1.2 L/d），能增加阿托伐他汀的血漿濃度。
（三）瑞舒伐他汀
1. 藥品分類：調脂及抗動脈粥樣硬化藥。
2. 用藥目的：用于調脂、穩(wěn)定斑塊，改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：參考辛伐他汀。
4. 不良反應及處理：參考辛伐他汀。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，5 mg/片、10 mg/片、20 mg/片；膠囊，5 mg/粒、10 mg/粒、20 mg/粒。
6. 用法和用量：口服，起始劑量為5 mg/次、1次/d。
（1）對需要更強效地降低低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的患者起始劑量可考慮10 mg/次、1次/d。如有必要，可在治療4周后調整劑量。一日最大劑量為20 mg。
（2）年齡≥65歲的老年人、甲狀腺功能低下患者應注意肌酶的升高，降低起始劑量，調整劑量時應慎重。
（3）腎功能不全患者：CKD 1~3期者無需調整劑量，4期者禁用。
7. 藥物代謝動力學：與食物同服可降低瑞舒伐他汀峰濃度 20%，但對藥時曲線下面積無明顯影響。口服后3~5 h達到血藥濃度峰值，主要分布于肝臟，大多數(shù)藥物以原型經(jīng)糞便排泄，少量經(jīng)代謝后經(jīng)糞便排出，血漿清除半衰期約19 h。
8. 藥物相互作用：瑞舒伐他汀不經(jīng)細胞色素P450（CYP）3A4酶系代謝，因此與經(jīng)過該酶系代謝的藥物無顯著相互作用；與吉非貝齊合用，可使吉非貝齊血藥濃度增加120%，不建議合用；與避孕藥合用，會增加避孕藥血藥濃度；瑞舒伐他汀禁用于同時接受環(huán)孢素治療的患者。
（四）非諾貝特
1. 藥品分類：調脂及抗動脈粥樣硬化藥。
2. 用藥目的：用于高脂血癥，尤其是高三酰甘油血癥、混合型高脂血癥的治療。
3. 禁忌證：禁用于肝腎功能不全者、膽囊疾病史、膽石癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化、不明原因的肝功能持續(xù)異常、哺乳期婦女及兒童。
4. 不良反應及處理：常見腹部不適、腹瀉、便秘、乏力、頭痛、性欲喪失、陽萎、眩暈、失眠、肌炎、肌痛、肌無力、肌病；偶見橫紋肌溶解；有使膽石增加的趨向，如發(fā)生可停藥，必要時對癥治療。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，0.1 g/片；膠囊，0.1 g/粒、0.2 g/粒；分散片，0.1 g/片。
6. 用法和用量：口服， 0.1 g/次、3次/d，維持量0.1 g/次、1～3次/d，用餐時服。老年人如有腎功能不全需適當減少劑量。
7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速，生物利用度餐后可達80%。服藥后7 h左右血藥濃度達峰值，吸收后在肝臟、腎臟、腸道中分布多，其次在肺、心和腎上腺、睪丸、脾、皮膚內(nèi)有少量分布。在肝內(nèi)及腎組織內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排出。
8. 藥物相互作用：與口服抗凝劑聯(lián)用可使抗凝作用增強，應根據(jù)凝血功能檢測結果調整抗凝劑的用量；與免疫抑制劑聯(lián)用時應使用最小有效劑量，并監(jiān)測腎功能；膽酸結合劑會與同時服用的藥物結合，因此，應當至少在服用膽酸結合劑前1 h或者后4～6 h再服用非諾貝特，以避免阻礙非諾貝特的吸收。
（五）依折麥布
1. 藥品分類：調脂及抗動脈粥樣硬化藥。
2. 用藥目的：用于調脂、穩(wěn)定斑塊，改善預后。ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于活動性肝病或不明原因的血清轉氨酶持續(xù)升高的患者。
4. 不良反應及處理：服藥過程中如有轉氨酶增高達3倍正常值上限，或CK顯著增高或有肌炎發(fā)生時應立即停藥。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，10 mg/片。
6. 用法和用量：
（1）口服，10 mg/次、1次/d。可單獨服用或與他汀類聯(lián)合應用或與非諾貝特聯(lián)合應用。可在一日之內(nèi)任何時間服用，可空腹或與食物同時服用。
（2）兒童和青少年人群（10~18歲）中依折麥布的吸收和代謝與成人患者相近，不需要調整劑量。尚無<10歲兒童的用藥資料。
（3）尚無妊娠期及哺乳期婦女的臨床用藥資料，慎用。
（4）老年患者無需調整劑量。
（5）腎功能減退時應減少劑量。
7. 藥物代謝動力學：口服迅速吸收，食物對吸收無明顯影響。服藥后4~12 h達到血藥峰濃度，血漿蛋白結合率為99.7%；主要在小腸和肝臟與葡萄糖苷酸結合，并隨后由膽汁及腎臟排出，血漿清除半衰期為22 h。給藥量的78%經(jīng)糞便排出，11%經(jīng)腎臟排泄。
8. 藥物相互作用：臨床前研究表明本品無誘導CYP藥物代謝酶的作用。未發(fā)現(xiàn)依折麥布與已知的可被CYP 1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或轉N-乙酰酶代謝的藥物之間有臨床意義的藥物代謝動力學相互作用。
（六）卡托普利
1. 藥品分類：ACEI。
2. 用藥目的：用于降壓，保護心血管、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對卡托普利或其他ACEI過敏者。
4. 不良反應及處理：常見皮疹、心悸、味覺遲鈍；少見蛋白尿、眩暈、血管性水腫、面部潮紅或蒼白、白細胞與粒細胞減少。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，12.5 mg/片、25.0 mg/片。
6. 用法和用量：劑量需遵循個體化原則。口服，宜在餐前1 h服用。
（1）成人：高血壓，初始劑量12.5 mg/次、2~3次/d；按需要1~2周內(nèi)增至50.0 mg/次、2~3次/d。
近期大量服用利尿藥，處于低鈉/低血容量而血壓正常或偏低者，起始劑量6.25 mg/次、3次/d，逐步增加至常用量。
（2）兒童：起始劑量1次0.3 mg/kg、3次/d；必要時每8~24 h增加0.3 mg/kg，直至獲得最低有效劑量。
7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速，約15 min起效，1.0~1.5 h達血峰濃度，生物利用度60%，蛋白結合率30%，作用持續(xù)6~12 h。在肝臟內(nèi)代謝為二硫化物，經(jīng)腎臟排泄。約40%~50%以原型排出，其余為代謝物；血漿清除半衰期4 h。胃腸中食物可使卡托普利吸收減少30%~40%，故宜在餐前1 h服用。
8. 藥物相互作用：與利尿藥、其他擴血管藥合用可能致低血壓；與保鉀利尿藥如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起血鉀過高；與鋰劑聯(lián)合可使血清鋰水平升高而出現(xiàn)毒性；在糖尿病或腎功能損害患者中，禁止卡托普利與阿利吉侖合用。
（七）依那普利
1. 藥品分類：ACEI。
2. 用藥目的：用于降壓，保護心血管、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對依那普利或其他ACEI過敏者；雙側腎動脈狹窄；腎功能損害者慎用。
4. 不良反應：有頭昏、頭痛、嗜睡、口干、疲勞、上腹不適、惡心、心悸、胸悶、咳嗽、面紅、皮疹和蛋白尿等。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，2.5 mg/片、5.0 mg/片、10.0 mg/片。
6. 用法和用量：口服，起始劑量為5 mg/次、1次/d，隨血壓反應調整至10~40 mg/d，分1~2次服，如療效仍不滿意，可加用利尿藥。
腎功能損害患者可根據(jù)肌酐清除率調整劑量，30~80 ml/min時，起始劑量為5.0 mg/d， <30 ml/min時，起始劑量為2.5 mg/d。
7. 藥物代謝動力學：依那普利口服約1 h達血濃度高峰，生物利用度約60%，不受胃腸道內(nèi)食物影響。在肝臟內(nèi)水解生成有更強抑制血管緊張素轉化酶的活性二羧酸依那普利拉。依那普利拉血濃度達峰時間為 3～4 h，血漿清除半衰期為11 h。口服約94%以原型或依那普利拉經(jīng)尿和糞便排出。
8. 藥物相互作用：其他降壓藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥、利尿藥、麻醉藥（使用依那普利應告訴麻醉師）、抗抑郁藥、抗癌藥、免疫抑制劑、腎上腺皮質類脂醇、治療痛風的藥物和治療糖尿病藥物等可影響馬來酸依那普利的效應；依那普利可增強酒精作用，高鹽食物可降低馬來酸依那普利的療效，應避免；糖尿病患者不應聯(lián)合使用馬來酸依那普利與阿利吉侖。
（八）賴諾普利
1. 藥品分類：ACEI。
2. 用藥目的：用于降壓，保護心血管、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：對本藥任何成份或其他ACEI過敏、曾使用ACEI治療而引起血管性水腫以及遺傳性或特發(fā)性血管性水腫患者禁用。
4. 不良反應及處理：偶見頭暈、頭痛、咳嗽、惡心、腹瀉、心悸、胸悶、乏力、低血壓或體位性低血壓、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血鉀升高等，罕見血尿素氮或肌酐升高，約5%患者因不良反應而需停藥。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，5 mg/片、10 mg/片；膠囊，5 mg/粒、10 mg/粒。
6. 用法和用量：在急性心肌梗死癥狀發(fā)生24 h內(nèi)應用。首劑給予5 mg口服，24 h后及18 h后再分別給予5 mg、10 mg口服，隨后10 mg/d。低收縮壓的患者［收縮壓≤120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）］或梗死后3 d內(nèi)的患者應給予較低劑量，2.5 mg口服。
7. 藥物代謝動力學：口服7 h達血漿濃度峰值。但急性心肌梗死患者有輕微延遲。經(jīng)腎排泄，血漿清除半衰期12.6 h，腎功能受損時清除率下降。賴諾普利以原形經(jīng)尿排出。食物不影響其吸收。
8. 藥物相互作用：與其他降壓藥有協(xié)同降壓作用，但一般不與β受體阻滯劑及保鉀藥合用。與吲哚美辛聯(lián)用，減弱降壓效果；同時存在高血鉀危險因素，如腎機能不全、糖尿病，應慎用；與保鉀性利尿劑如螺內(nèi)酯、氨苯碟啶和氨氯吡脒，鉀增補劑或鉀鹽代用品聯(lián)用，應監(jiān)測血鉀；與排鉀性利尿劑合用，利尿劑引起的低鉀血癥會有所改善。
（九）纈沙坦
1. 藥品分類：ARB。
2. 用藥目的：用于降壓，保護心血管、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對纈沙坦或所含任何賦形劑過敏者。
4. 不良反應：頭痛、頭暈、咳嗽、腹瀉、惡心、腹痛、乏力等，也可發(fā)生中性粒細胞減少癥。偶有肝功能指標升高。
5. 劑型和規(guī)格：膠囊，80 mg/粒。
6. 用法和用量：口服，80 mg/次或160 mg/次、1次/d，可以在進餐時或空腹服用。建議每天同一時間用藥（如早晨）。一般用藥2周內(nèi)達確切降壓效果，4周達最大療效。如降壓效果不滿意，可加用利尿劑。
7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速，2 h血藥濃度達峰值，生物利用度為25%，可在進餐時或空腹服用。穩(wěn)態(tài)分布容積約為17 L，與血漿蛋白結合率為95%。大部分不會發(fā)生生物轉化，只有約20%的纈沙坦轉化為代謝物。血漿清除半衰期為5~9 h。以原形經(jīng)膽道（70%）及腎臟（30%）排出。
8. 藥物相互作用：與保鉀利尿劑、鉀制劑或含鉀的鹽代用品合用時，可導致血鉀濃度升高；與氫氯噻嗪合用可增加降壓效果。
（十）美托洛爾
1. 藥品分類：β受體阻滯劑。
2. 用藥目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于心原性休克患者；病態(tài)竇房結綜合征；二、三度房室傳導阻滯；不穩(wěn)定的、失代償性心力衰竭患者（肺水腫、低灌注或低血壓）；有癥狀的心動過緩或低血壓；心率<45 次/min、PQ 間期>0.24 s或收縮壓<100 mmHg 的懷疑急性心肌梗死的患者；伴有壞疽危險的嚴重外周血管疾病患者；對美托洛爾或其他β受體阻滯劑過敏者。
4. 不良反應及處理：常見不良反應為心動過緩、心臟傳導阻滯、心力衰竭、低血壓、皮膚瘙癢、皮疹、胃腸道反應、頭暈、乏力、抑郁等。一般不需要特殊處理。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，25 mg/片、50 mg/片；緩釋片，24.75 mg/片、47.50 mg/片、95.00 mg/片；注射劑，2 ml∶2 mg、5 ml∶5 mg。
6. 用法和用量：口服，25~50 mg/次、2~3次/d，一日劑量<400 mg；緩釋劑治療高血壓47.5~95.0 mg，治療心絞痛95~190 mg、1次/d。靜脈注射首劑2.5 mg，<5 mg，以1~2 mg/min的速度注射，根據(jù)需要5 min后重復注射，總量<15 mg。
7.藥物代謝動力學：生物利用度為40%~50%。在服藥后 1~2 h達到最大的β受體阻滯作用。1次/d口服100 mg后，對心率的作用在12 h后仍顯著。美托洛爾主要在肝臟由CYP2D6代謝，血漿清除半衰期為3~5 h。約5%的美托洛爾以原形由腎排泄，其余均被代謝。
8. 藥物相互作用：應避免與巴比妥類藥物、普羅帕酮、維拉帕米合用；當與下列藥物合用時可能需要調整劑量：胺碘酮、Ⅰ類抗心律失常藥物、非甾體類抗炎/抗風濕藥（NSAID）、苯海拉明、地爾硫
（十一）比索洛爾
1. 藥品分類：β受體阻滯劑。
2. 用藥目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于急性心力衰竭或處于心力衰竭失代償期需用靜注正性肌力藥物治療的患者；心原性休克；二度或三度房室傳導阻滯；病態(tài)竇房結綜合征患；竇房阻滯；引起癥狀的心動過緩或低血壓；嚴重支氣管哮喘；嚴重的外周動脈閉塞疾病和雷諾綜合征；未經(jīng)治療的嗜鉻細胞瘤；代謝性酸中毒；對比索洛爾過敏者。
4. 不良反應：可見輕度乏力、胸悶、頭暈、心動過緩、嗜睡、心悸、頭痛、下肢水腫、腹瀉、便秘、惡心、腹痛、紅斑、瘙癢、血壓明顯下降、脈搏緩慢或房室傳導阻滯、麻刺感或四肢冰涼、肌肉無力、肌肉痛性痙攣，對伴有糖尿病的年老患者，其糖耐量可能降低，并掩蓋低血糖表現(xiàn)。
5. 劑型和規(guī)格：片劑、膠囊，2.5 mg/片或粒、5.0 mg/片或粒。
6. 用法和用量：口服，通常5 mg/次、1次/d，按需要調整劑量，最多一日不超過10 mg。
7. 藥物代謝動力學：在胃腸道幾乎完全被吸收，肝臟首過效應很小，生物利用度高達90%。血漿蛋白結合率約為30%，血漿清除半衰期為10~12 h，在血漿中可維持24 h。可通過肝腎雙途徑代謝、清除。
8. 藥物相互作用：Ⅰ類抗心律不齊藥物（如丙吡胺、奎尼丁）可能增加比索洛爾對房室傳導和心臟收縮力的抑制作用；鈣通道阻滯劑如維拉帕米和地爾硫
（十二）卡維地洛
1. 藥品分類：β受體阻滯劑。
2. 用藥目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于紐約心臟病協(xié)會分級為Ⅳ級的失代償性心力衰竭，需使用靜脈正性肌力藥物的患者；哮喘；伴有支氣管痙攣的慢性阻塞性肺疾病；肝功能異常；二、三度房室傳導阻滯；嚴重心動過緩 （心率<50 次/min）；病態(tài)竇房結綜合癥 （包括竇房阻滯）；心原性休克；嚴重低血壓 （收縮壓<85 mmHg）；對卡維地洛任何成分過敏者。
4. 不良反應及處理：除常見β受體阻滯劑的不良反應，還可引起肝功能異常，停藥后可逆轉；心力衰竭有彌散性血管疾病的患者可發(fā)生急性腎衰竭和腎功能異常。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，6.25 mg/片、12.50 mg/片、25.00 mg/片。
6. 用法和用量：口服。
（1）原發(fā)性高血壓：推薦開始 2 d劑量為12.5 mg/次、1次/d，以后 25 mg/次、1次/d，如病情需要可在2周后將劑量增加到最大推薦用量 50 mg/次、1次/d或分 2 次服用。
（2）有癥狀的心力衰竭：推薦開始2周劑量 3.125 mg/次、2次/d，若耐受好，可間隔至少2周后將劑量增加1次，到 6.25 mg/次、2次/d，然后12.5 mg/次、2次/d， 再到 25 mg/次、2次/d。劑量必須增加到患者能耐受的最高限度。
（3）老年人：用初始劑量12.5 mg/次、1次/d。若效果不好，可在間隔至少2周后將劑量增加到推薦最大用量50 mg/次、1次/d或分次服用。
7. 藥物代謝動力學：口服后很快被吸收，約1 h可達到最大血清濃度，首過效應明顯，絕對生物利用度約為25%。具有高度脂溶性，血漿蛋白結合率為98%~99%，分布容積約為 2 L/kg，肝硬化患者分布容積增加。血漿清除半衰期約 6~10 h，消除主要通過膽道，由糞便排出，少部分以代謝產(chǎn)物形式經(jīng)腎臟排出。
8. 藥物相互作用：可增強其他抗高血壓藥或能引起低血壓的藥物的作用；與口服鈣拮抗劑尤其是維拉帕米和硫氮
（十三）伊伐布雷定
1. 藥品分類：竇房結If通道阻滯劑。
2. 用藥目的：用于控制心室率，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對伊伐布雷定過敏者；治療前靜息心率<70次/min；心原性休克；急性心肌梗死；重度低血壓（<90/50 mmHg）；重度肝功能不全；病態(tài)竇房結綜合征；竇房傳導阻滯；不穩(wěn)定或急性心力衰竭；依賴起搏器起搏者；不穩(wěn)定性心絞痛；三度房室傳導阻滯；妊娠期、哺乳期婦女及未采取適當避孕措施的育齡婦女。
4. 不良反應及處理：常見閃光現(xiàn)象（光幻視）和心動過緩，發(fā)生時應減量甚至停藥。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，5.0 mg/片、7.5 mg/片。
6. 用法和用量：口服，2次/d，早、晚進餐時服用。推薦的起始劑量為5.0 mg/次、2次/d。治療2周后，可將劑量增加至7.5 mg/次、2次/d。
≥75歲的老年患者，應考慮以較低的起始劑量開始給藥（2.5 mg/次、2次/d）；腎功能不全且肌酐清除率>15 ml/min的患者無需調整劑量；輕度肝損害患者無需調整劑量。
7. 藥物代謝動力學：禁食狀態(tài)下，口服給藥后絕對生物利用度約為40%，血漿藥物濃度達峰時間約為1 h，血漿蛋白結合率為70%，血漿清除半衰期為11 h，經(jīng)糞便和尿液排泄的代謝物的量相似，約4%口服劑量的藥物以原型經(jīng)尿排出。
8. 藥物相互作用：應避免與延長QT間期的藥物（如奎尼丁、丙吡胺、索他洛爾、伊布利特、胺碘酮、匹莫齊特、西沙必利等）合用，如有必要合用，需對心臟進行嚴密監(jiān)測；禁止與強效CYP3A4抑制劑及具有降低心率作用的藥物地爾硫
（十四）阿司匹林
1. 藥品分類：抗血小板藥。
2. 用藥目的：用于抗血小板聚集，預防心肌梗死、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對乙酰水楊酸和含水楊酸的物質過敏者，尤其是出現(xiàn)哮喘、血管神經(jīng)性水腫或休克者；胃十二指腸潰瘍；出血體質；血友病或血小板減少癥。
4. 不良反應：胃腸道反應，包括惡心、嘔吐、上腹部不適或疼痛等，長期或大劑量服用可有胃腸道潰瘍、出血和穿孔；偶有過敏反應，表現(xiàn)為哮喘、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、休克，嚴重可致死亡；還可出現(xiàn)可逆性耳鳴、聽力下降、肝、腎功能損害等。
5. 劑型和規(guī)格：腸溶片，25 mg/片、50 mg/片、100 mg/片、300 mg/片。
6. 用法和用量：口服，腸溶片應飯前用適量水送服。應用小劑量，75～150 mg/次、1次/d，降低急性心肌梗死疑似患者發(fā)病風險建議首次劑量300 mg，嚼碎后服用以快速吸收，以后100～200 mg/d。
7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速且完全，吸收后迅速降解為主要代謝產(chǎn)物水楊酸，腸溶片相對普通片吸收延遲3~6 h。血漿清除半衰期為15~20 min。水楊酸主要經(jīng)肝臟代謝，水楊酸的清除為劑量依賴性，水楊酸及其代謝產(chǎn)物主要從腎臟排泄。
8. 藥物相互作用：與其他水楊酸類藥物、雙香豆素抗凝血藥、磺胺類降糖藥、巴比妥類、苯妥英鈉、甲氨蝶呤等合用時，可增強它們的作用；與堿性藥（如碳酸氫鈉）合用，可促進阿司匹林的排泄而降低療效；使布洛芬等非甾體抗炎藥的血藥濃度明顯降低，兩者不應合用。
（十五）氯吡格雷
1. 藥品分類：抗血小板藥。
2. 用藥目的：用于抗血小板聚集，預防心肌梗死、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對氯吡格雷或任何成分過敏；嚴重的肝臟損害；活動性病理性出血如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血。
4. 不良反應：胃腸道出血、顱內(nèi)出血、腹痛、消化不良、胃炎、便秘、輕度腹瀉、皮疹、血小板減少癥、白細胞減少癥、血栓性血小板減少性紫癜等。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，25 mg/片、75 mg/片。
6. 用法和用量：口服，新近心肌梗死：75 mg/次、1次/d；非ST段抬高型心肌梗死：負荷劑量300 mg，繼之75 mg/次、1次/d，建議服用12個月，同時長期服用阿司匹林。
7. 藥物代謝動力學：口服吸收迅速，原型化合物的氯吡格雷平均血藥濃度在給藥后大約45 min達到高峰。氯吡格雷及其主要循環(huán)代謝產(chǎn)物在體外可逆性地與人血漿蛋白結合，結合率分別為98%和94%。主要經(jīng)肝臟代謝，體內(nèi)和體外代謝通過兩條主要代謝途徑進行：一條途徑由酯酶介導，通過水解作用代謝為無活性的酸衍生物，另一條途徑由多種CYP介導，代謝為活性代謝物氯吡格雷硫醇衍生物。氯吡格雷血漿清除半衰期為6 h，活性代謝產(chǎn)物的血漿清除半衰期約為30 min。
8. 藥物相互作用：與阿司匹林、肝素、華法林等抗栓藥合用會增加出血風險；與奧美拉唑、埃索美拉唑合用會使氯吡格雷活性代謝物血藥濃度下降，不推薦合用；因存在血藥濃度增加的風險，應謹慎聯(lián)合使用氯吡格雷和主要通過CYP2C8代謝清除的藥物（如瑞格列奈、紫杉醇）。
（十六）替格瑞洛
1. 藥品分類：抗血小板藥。
2. 用藥目的：用于抗血小板聚集，預防心肌梗死、改善預后，ASCVD患者的二級預防。
3. 禁忌證：禁用于對替格瑞洛及制劑中任何輔料成分過敏者；活動性病理性出血（如消化性潰瘍或顱內(nèi)出血）的患者；有顱內(nèi)出血病史者；重度肝臟損害患者。
4. 不良反應及處理：顱內(nèi)出血、鼻出血、呼吸困難、肌酐水平升高、高尿酸血癥、皮疹、瘙癢、心動過緩等。如出現(xiàn)無法耐受的呼吸困難，應停藥，考慮給予另一種抗血小板藥。
5. 劑型和規(guī)格：片劑，60 mg/片、90 mg/片。
6. 用法和用量：口服，可在飯前或飯后服用。起始劑量為單次負荷量180 mg，此后90 mg/次、2次/d。除非有明確禁忌，替格瑞洛應與阿司匹林合用。在服用首劑負荷阿司匹林后，阿司匹林的維持劑量為75～100 mg/次、1次/d。已經(jīng)接受過負荷劑量氯吡格雷的急性冠狀動脈綜合征患者，可以開始使用替格瑞洛。
7. 藥物代謝動力學：藥代動力學呈線性。替格瑞洛吸收迅速，中位達峰時間約為1.5 h，平均絕對生物利用度約為36%，穩(wěn)態(tài)分布容積為87.5 L，血漿蛋白結合率>99%。主要經(jīng)CYP3A4代謝，少部分由CYP3A5代謝。通過肝臟代謝消除。替格瑞洛的平均血漿清除半衰期約為7 h，活性代謝產(chǎn)物半衰期為9 h。
8. 藥物相互作用：避免與CYP3A強效抑制劑（酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韋、阿扎那韋、泰利霉素等）合用；與強效CYP3A4誘導劑（利福平、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥）合用可能減弱替格瑞洛的療效；與環(huán)孢素（600 mg）合用，替格瑞洛的血藥峰濃度及曲線下面積均增加，替格瑞洛的活性代謝產(chǎn)物血藥峰濃度降低、藥時曲線下面積增加；與地高辛、辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀聯(lián)合使用可升高這些藥物的血藥濃度。
作者：中華醫(yī)學會 中華醫(yī)學會臨床藥學分會 中華醫(yī)學會雜志社 中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會 中華醫(yī)學會《中華全科醫(yī)師雜志》編輯委員會 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構合理用藥指南編寫專家組
這是一個特別罕見的病例，小女孩出生時...
雙手皮膚干燥、老化，接觸水后皮膚變白、脫皮，水干后...
來源：村醫(yī)導刊 □湖南省衛(wèi)生計生委基層衛(wèi)生處 王...
5月8日，發(fā)表在Cell子刊《Cell ...
京公網(wǎng)安備 11010502030827號
