痤瘡是一種好發于青春期的毛囊皮脂腺單位慢性炎癥性皮膚病，主要累及面部，伴有紅斑、色素沉著及瘢痕等癥狀。

目前，痤瘡的發病機制仍未完全闡明，主要認為與皮脂腺過度分泌脂質、毛囊皮脂腺導管角化異常、痤瘡丙酸桿菌等毛囊微生物增殖、炎癥和免疫反應等四個方面相關。

由于每個患者的痤瘡嚴重程度各有不同，臨床依據皮損性質將痤瘡分為3度、4級：輕度（Ⅰ級）：僅有粉刺；中度（Ⅱ級）：有炎性丘疹；中重度（Ⅲ級）：出現膿皰；重度（Ⅳ級）：有結節、囊腫。

醫生根據分級對患者制定個體化治療方案，以便到達最優的治療效果。

治療痤瘡的藥物主要有維A酸類藥物、過氧化苯甲酰、抗菌藥物、抗雄激素藥物和糖皮質激素，同時還有多種物理與化學治療，包括光動力、紅藍光、激光與光子治療、化學剝脫治療。

市面上關于痤瘡治療的方法五花八門，有些治療方法療效尚不肯定，缺乏循證醫學證據支持，個別方法甚至對患者造成損害。

為此，結合臨床指南將藥物使用的注意事項整理出來，以供各位讀者參考。

一、外用維A酸類藥物

1.作用機制：

改善毛囊皮脂腺導管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、預防和改善痤瘡炎癥后色素沉著和痤瘡瘢痕。

2.代表藥物：

甲酸、他扎羅汀、阿達帕林

阿達帕林具有較好的耐受性，通常作為一線用藥。

3.適用范圍：

輕度痤瘡的單獨一線用藥；

中度痤瘡的聯合用藥；

痤瘡維持治療的首選；

4.注意事項：

前清洗痤瘡患處，待干燥后將藥物涂于患處。如果出現皮損加重的現象，可采取較低起始濃度、小范圍試用、減少使用次數等措施。

5.不良反應：

局部可能出現輕度皮膚刺激反應如紅斑、脫屑，伴有緊繃和燒灼感，隨時間延長可逐漸耐受，刺激反應嚴重者建議停藥。

6.用藥交待

避免接觸眼、唇、口腔、鼻粘膜、內眥和其它粘膜組織

避免陽光照曬，這類藥物存在光分解現象，會增加皮膚對紫外線的敏感程度，應避免陽光照曬或涂上防曬藥品。

特別提醒：

外用維甲酸和阿達帕林為妊娠C類用藥，孕婦慎用，他扎羅汀為妊娠X類，孕婦禁用。

二、口服維A酸類藥物

1.作用機制：

抑制皮脂腺脂質分泌、調節毛囊皮脂腺導管異常角化、改善毛囊厭氧環境從而減少痤瘡丙酸桿菌繁殖、抗炎和預防瘢痕形成等，是目前針對痤瘡發病4個關鍵病理生理環節唯一的口服藥物。

2.代表藥物：

異維A酸、維胺酯

異維A酸是國內外首選的口服維A酸類藥物。

3.適用范圍：

結節囊腫型重度痤瘡的一線治療藥物；

其他治療方法效果不好的中度或中重度痤瘡替代治療；

有瘢痕或瘢痕形成傾向的痤瘡患者需盡早使用；

頻繁復發的痤瘡其他治療無效；

痤瘡伴嚴重皮脂溢出者；

輕中度痤瘡但患者有快速療效需求；

痤瘡變異型如暴發性痤瘡和聚合性痤瘡，可在使用抗菌藥物和糖皮質激素控制炎癥反應后應用。

4.注意事項：

此類藥物均需與脂餐同服，以便增加其口服吸收的生物利用度。療程通常不少于16周，一般3～4周起效。

5.不良反應：

常見的不良反應是皮膚黏膜干燥，建議配合皮膚屏障修復劑使用。

青春期前長期使用有可能引起骨骺過早閉合、骨質增生、骨質疏松等，故12歲以下兒童盡量不用。

異維A酸可能引起精神系統紊亂，存在明顯抑郁癥狀或有抑郁癥的患者慎用。

異維A酸可能與良性顱內壓升高有關，與四環素類藥物聯用可能增加此不良反應的發生，避免同時使用。

異維A酸可能與血脂異常有關，包括血清中甘油三酯和膽固醇水平升高，應定期監測血脂水平。

鑒于國外出現使用異維A酸后出現嚴重皮膚損害的病例報告，比如多形性紅斑，建議患者在出現嚴重皮膚損壞時應及時到醫院就診。

6.用藥交待

三、過氧化苯甲酰

1.作用機制：

釋放新生態氧和苯甲酸，殺滅痤瘡丙酸桿菌、抗炎及輕度溶解粉刺等。該藥可單獨使用，也可聯合外用維A酸類藥物或外用抗菌藥物使用。

2.代表藥物

過氧苯甲酰凝膠。

3.適用范圍：

炎性痤瘡的首選外用藥物。

4.注意事項：

避免輕度刺激反應，建議從低濃度開始及小范圍試用。

過氧化苯甲酰釋放的氧自由基可以導致全反式維A酸失活，建議兩者分時段外用。

5.不良反應：

常見不良反應包括局部紅斑、干燥、表皮剝落，呈自限性。

6.用藥交待

藥物對衣物或者毛發具有氧化漂白作用，應盡量避免接觸。

四、外用抗菌藥物

1.作用機制：

抗痤瘡丙酸桿菌、抗炎

2.代表藥物：

紅霉素、林可霉素、克林霉素、氯霉素、甲硝唑、夫西地酸

3.適用范圍：

丘疹、膿皰等淺表性炎性痤瘡

4.注意事項：

于外用抗菌藥物易誘導痤瘡丙酸桿菌耐藥，故不推薦單獨或長期使用，建議和過氧化苯甲酰、外用維A酸類或者其他藥物聯合應用。

5.不良反應：

較少出現刺激反應，常見皮膚刺激癥狀有紅斑、干燥燒灼痛等，全身不良反應癥狀如腹瀉或假膜性結腸炎等較為罕見。

外用抗菌藥物為妊娠B類藥品，研究證明無致畸性，孕期一般可安全使用。

五、口服抗菌藥物

1.作用機制：

痤瘡丙酸桿菌、抗炎。首選多西環素、米諾環素等四環素類藥物，不能耐受或有禁忌證患者，考慮改用大環內酯類如紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素等。

2.代表藥物：

多西環素、米諾環素、紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素

3.適用范圍：

中重度痤瘡患者首選及中度痤瘡外用治療效果不佳的備選治療方法；

炎癥反應嚴重的重度痤瘡患者早期可先使用口服抗菌藥物，再序貫使用口服維A酸類藥，或口服維A酸類藥療效不明顯時可改用口服抗菌藥物治療；

痤瘡變異型如暴發性痤瘡或聚合性痤瘡的早期治療；

4.注意事項：

服抗菌藥物要保證足夠的療程，避免間斷使用，但建議不超過8周；聯合外用維A酸藥或過氧化苯甲?？捎行岣忒熜?，減少痤瘡丙酸桿菌耐藥性產生。

5.不良反應：

四環素類藥物不良反應類型多但相對少見，比如易感女性陰道念珠菌病、消化道不適、光敏反應、色素沉積和良性顱內壓增高等。

與口服維A酸類藥物聯用可能誘發或加重良性顱內壓增高。四環素類藥物不宜用于孕婦、哺乳期婦女和8歲以下的兒童，可考慮用大環內酯類藥代替。

米諾環素可能引起前庭受累（如頭暈、眩暈），罕見狼瘡樣綜合征和良性顱內壓增高癥（如頭痛等），發生后應及時停藥。

六、抗雄激素藥物

1.作用機制：

制雄激素前體生成、作用于皮膚內雄激素代謝酶和雄激素受體，減少或拮抗雄激素活性作用，從而減少皮脂腺分泌脂質、改善痤瘡。

這類藥物主要適用于女性痤瘡患者。

2.代表藥物：

激素、孕激素、螺內酯、二甲雙胍

3.適用范圍：

伴有高雄激素表現的痤瘡：如皮損分布于面中部下1/3，可伴月經不規律、肥胖、多毛、顯著皮脂溢出、雄激素性脫發等；

女性青春期后痤瘡；

經前期明顯加重的痤瘡；

口服抗菌藥物甚至口服維A酸治療反應較差，或停藥后迅速復發者；

二甲雙胍適用于女性痤瘡患者，尤其是伴多囊卵巢綜合征、肥胖、多毛、胰島素抵抗或高胰島素血癥、經前期明顯加重的痤瘡患者。

4.注意事項：

本類藥物僅適用于女性痤瘡患者

5.不良反應：

服避孕藥可能引起子宮不規律出血、乳房脹痛、惡心、體重增加、靜脈和動脈血栓、黃褐斑等，使用前應評估患者病史及治療史。

在經期的第1天開始服藥有利于減少子宮出血風險。含屈螺酮成分的藥物可減少體重增加的風險。服藥期間要注意防曬，以減少黃褐斑的發生。

螺內酯的不良反應一般呈劑量依賴性，包括高鉀血癥、月經不調、胃腸道反應，嗜睡、頭暈、頭痛，給藥后第1個月內注意監測患者血鉀水平。

螺內酯有致畸作用，孕婦禁用。

七、糖皮質激素

1.作用機制：

小劑量抑制腎源性雄激素分泌，較大劑量有抗炎和免疫抑制作用。

2.適用范圍：

重度炎性痤瘡的早期治療。

3.注意事項：

主要用于暴發性痤瘡、聚合性痤瘡、較重炎癥反應的重度痤瘡，療程不超過4周，通常聯合口服異維A酸治療。

八、中成藥

中成藥選擇應根據皮損程度以及證型不同辨證施治。

如屬肺經風熱證，治宜疏風宣肺、清熱散結，此類中成藥如梔子金花丸。

如屬脾胃濕熱證，治宜清熱利濕，如一清膠囊，便秘者可選防風通圣丸，便溏者可選參苓白術丸。

如屬痰瘀凝結證，治宜活血化瘀、化痰散結，如丹參酮膠囊、當歸苦參丸。

如屬沖任不調證，治宜調和沖任、理氣活血，如逍遙丸、知柏地黃丸等。

九、痤瘡，該如何選擇藥物？

1.輕度痤瘡：

可以單獨選用外用維 A 酸類藥物或過氧化苯甲酰凝膠治療。

2.中度痤瘡：

需考慮聯合用藥，常見的聯合用藥方案如外用維 A 酸類藥物+過氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或過氧化苯甲酰+外用抗生素，注意在應用外用藥物時可小范圍試用，可減少刺激反應，如果刺激反應嚴重者建議停藥。

3.中重度痤瘡：

單純使用外用藥物治療是不夠的，通常需要口服藥物聯合外用藥物治療，因為多種藥物聯用可以覆蓋痤瘡發病機制的更多環節，產生治療的協同作用。可考慮口服抗生素+外用維A酸+/-過氧化苯甲酰+/-外用抗生素，或口服異維A酸治療。

4.重度痤瘡：

可考慮口服維A酸+/-過氧化苯甲酰/外用抗生素，也可先口服抗生素+過氧化苯甲酰/外用抗生素后，再口服異維A酸；或口服抗生素+外用維A酸+/-過氧化苯甲酰，口服糖皮質激素也可選擇。

注意以上介紹藥物多為處方藥，必須在醫生指導下使用，切勿擅自購藥使用。

另外 治療痤瘡是一個長期的過程，為了減輕并預防痤瘡復發，通常需要使用藥物維持治療3-12個月，外用維A酸是痤瘡維持治療的一線藥物，也可聯合過氧化苯甲酰或低濃度果酸或功能性護膚品，女性可選擇口服抗雄激素藥物維持治療。常見的痤瘡推薦治療方案見表1。

表 1 痤瘡推薦治療方案

參考文獻

[1] 中國痤瘡治療指南專家組. 中國痤瘡治療指南(2019修訂版)[J]. 臨床皮膚科雜志, 2019, v.48(09):65-70.

[2] Oudenhoven M D , Kinney M A , Mcshane D B , et al. Adverse Effects of Acne Medications: Recognition and Management[J]. American Journal of Clinical Dermatology, 2015, 16(4):231-242.