β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則

（2021年版）

β內(nèi)酰胺類抗菌藥物是目前臨床應(yīng)用最多且具有重要臨床價(jià)值的一類抗菌藥物。由于醫(yī)務(wù)人員對(duì)該類藥物誘發(fā)過敏反應(yīng)存在擔(dān)憂，青霉素和頭孢菌素皮膚試驗(yàn)被廣泛應(yīng)用于用藥前預(yù)測(cè)過敏反應(yīng)。然而，因?yàn)閷?duì)藥物過敏反應(yīng)機(jī)制、皮試意義的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，許多醫(yī)務(wù)人員在臨床實(shí)踐中過于依賴皮試，過敏史甄別欠細(xì)致、皮試適應(yīng)證偏寬泛、皮試操作不規(guī)范、結(jié)果判讀不正確等現(xiàn)象仍普遍存在。由此可能導(dǎo)致過敏反應(yīng)急救應(yīng)對(duì)不足，浪費(fèi)醫(yī)療資源，延誤患者治療，縮窄抗菌藥物選擇范圍等后果。基于當(dāng)前存在的問題和皮試的重要影響，為澄清藥物過敏反應(yīng)機(jī)制和皮試的臨床意義，規(guī)范β內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏史甄別和皮試臨床實(shí)踐，保障患者安全，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用，特制定本指導(dǎo)原則。

一、皮膚試驗(yàn)及其診斷價(jià)值

皮膚試驗(yàn)包括點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，目前國(guó)內(nèi)抗菌藥物皮膚試驗(yàn)常規(guī)采用皮內(nèi)試驗(yàn)。以下提到的皮膚試驗(yàn)均指皮內(nèi)試驗(yàn)，簡(jiǎn)稱皮試。

（一）藥物過敏反應(yīng)與皮試的預(yù)測(cè)作用。

藥物過敏反應(yīng)根據(jù)免疫機(jī)制的不同分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四型。Ⅰ型為IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)，通常在給藥后數(shù)分鐘到1小時(shí)之內(nèi)發(fā)生，典型臨床表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、支氣管痙攣、過敏性休克等。Ⅱ型為抗體介導(dǎo)的溶靶細(xì)胞過程，例如藥物誘發(fā)的血小板減少性紫癜。Ⅲ型為免疫復(fù)合物介導(dǎo)，例如血清病、藥物相關(guān)性血管炎等。Ⅳ型為T細(xì)胞介導(dǎo)，例如藥物接觸性皮炎、固定性藥疹、Stevens/Johnson綜合征、中毒性表皮壞死松解癥等。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型為非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)，通常在給藥1小時(shí)之后直至數(shù)天發(fā)生。

β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試的主要目的，是通過檢測(cè)患者體內(nèi)是否有針對(duì)該類藥物及其代謝、降解產(chǎn)物的特異性IgE抗體（specific IgE, sIgE），預(yù)測(cè)發(fā)生Ⅰ型（速發(fā)型）過敏反應(yīng)的可能性，降低發(fā)生過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)測(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型過敏反應(yīng)不是皮試的目的，皮試也無法檢測(cè)藥品中是否含有雜質(zhì)成分。

（二）青霉素皮試。

青霉素本身的分子量小，為半抗原，其代謝、降解產(chǎn)物與蛋白質(zhì)或多肽結(jié)合形成可引發(fā)過敏反應(yīng)的完全抗原。青霉素的β內(nèi)酰胺環(huán)開環(huán)形成的青霉噻唑基，占其分解產(chǎn)物大多數(shù)，被稱為主要抗原決定簇，其相應(yīng)的批準(zhǔn)上市皮試試劑由青霉噻唑基與多聚賴氨酸共價(jià)結(jié)合制備而成，稱為青霉噻唑酰多聚賴氨酸（penicilloyl-poly-lysine，PPL)。青霉素還可形成其他降解物、重排物或降解中間體，例如青霉酸、青霉噻唑酸、脫羧青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉胺等。這些分解產(chǎn)物量少，構(gòu)成次要抗原決定簇，其批準(zhǔn)上市皮試試劑包括青霉酸、脫羧青霉噻唑酸等次要抗原決定簇混合物（minor determinant mixture，MDM）。青霉素G本身亦可歸為次要抗原決定簇。所謂的“主要”和“次要”是指兩類分解產(chǎn)物量上的差異，兩者免疫學(xué)及臨床重要性等同。國(guó)內(nèi)目前暫無已批準(zhǔn)上市的PPL及MDM試劑。此外，半合成青霉素側(cè)鏈結(jié)構(gòu)也可成為抗原決定簇，誘發(fā)過敏反應(yīng)。

青霉素皮試是目前預(yù)測(cè)青霉素速發(fā)型過敏反應(yīng)最快速、靈敏、有效的檢測(cè)方法。完整的青霉素皮試，其檢測(cè)試劑應(yīng)包含青霉素G、MDM、PPL、半合成青霉素，并做陰性對(duì)照（生理鹽水）及陽性對(duì)照（組胺）。研究表明，通過完整、規(guī)范的皮試診斷方法，青霉素皮試的陽性預(yù)測(cè)值為50%，陰性預(yù)測(cè)值為70%～97%。

（三）頭孢菌素皮試。

  頭孢菌素分解產(chǎn)物尚未完全明確，但現(xiàn)有的證據(jù)表明頭孢菌素類的抗原決定簇主要由其側(cè)鏈結(jié)構(gòu)所構(gòu)成。頭孢菌素之間的交叉過敏性可能主要是由于具有相同或相似的C₇位的R₁側(cè)鏈（見附表）。迄今尚無批準(zhǔn)上市的頭孢菌素皮試試劑，且皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值亦未確定。

（四）青霉素與頭孢菌素的交叉過敏反應(yīng)。

  青霉素與第一代頭孢菌素之間的交叉過敏性較多見，可達(dá)10%。但第二代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應(yīng)率僅為2%～3%，第三、四代頭孢菌素與青霉素之間的交叉過敏反應(yīng)率更低至0.17%～0.7%。目前研究認(rèn)為頭孢菌素C₇位的R₁側(cè)鏈與青霉素C₆位的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同或相似是導(dǎo)致交叉過敏反應(yīng)的主要因素（見附表）。

二、皮試適應(yīng)證

使用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物前是否需要進(jìn)行皮試，由醫(yī)師基于以下適應(yīng)證判定。需進(jìn)行皮試者，應(yīng)由醫(yī)師開具皮試醫(yī)囑后進(jìn)行。

（一）青霉素類。

       目前我國(guó)青霉素類抗菌藥物說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》均要求在使用青霉素類抗菌藥物之前需常規(guī)做青霉素皮試。

（二）頭孢菌素類。

頭孢菌素給藥前常規(guī)皮試對(duì)過敏反應(yīng)的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值無充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，大多數(shù)頭孢菌素類抗菌藥物的說明書、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》均未要求頭孢菌素用藥前常規(guī)進(jìn)行皮試。

不推薦在使用頭孢菌素前常規(guī)進(jìn)行皮試，僅以下情況需要皮試：①既往有明確的青霉素或頭孢菌素Ⅰ型（速發(fā)型）過敏史患者。此類患者如臨床確有必要使用頭孢菌素，并具有專業(yè)人員、急救條件，在獲得患者知情同意后，選用與過敏藥物側(cè)鏈不同的頭孢菌素（見附表）進(jìn)行皮試，其結(jié)果具有一定的參考價(jià)值；②藥品說明書中規(guī)定需進(jìn)行皮試的。應(yīng)當(dāng)向藥品提供者進(jìn)一步了解藥品引發(fā)過敏反應(yīng)的機(jī)理，皮試的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并要求提供相應(yīng)皮試試劑。

有過敏性疾病病史，如過敏性鼻炎、過敏性哮喘、特應(yīng)性皮炎、食物過敏和其他藥物（非β內(nèi)酰胺類抗菌藥物）過敏，發(fā)生頭孢菌素過敏的幾率并不高于普通人群，應(yīng)用頭孢菌素前也無需常規(guī)進(jìn)行皮試。但上述患者用藥后一旦出現(xiàn)過敏反應(yīng)，癥狀可能會(huì)更重，應(yīng)加強(qiáng)用藥后觀察。

（三）其他β內(nèi)酰胺類。

青霉素類、頭孢菌素類的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑，皮試適應(yīng)證和方法可分別參照青霉素類、頭孢菌素類藥物。

單環(huán)類、頭霉素類、氧頭孢烯類、碳青霉烯類、青霉烯類等其他β內(nèi)酰胺類抗菌藥物均無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持皮試預(yù)測(cè)作用，給藥前無需常規(guī)進(jìn)行皮試。若這些類別藥物的說明書要求使用前皮試，參照頭孢菌素類處理。氨曲南側(cè)鏈結(jié)構(gòu)與頭孢他啶C₇位側(cè)鏈結(jié)構(gòu)相同，研究報(bào)道二者之間存在交叉過敏，有明確頭孢他啶過敏史患者應(yīng)避免使用氨曲南。

三、皮試操作基本原則與結(jié)果判讀?

（一）皮試液配制。

青霉素皮試液配制：根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》規(guī)定，以注射用青霉素G或青霉素G皮試制劑稀釋為500U/ml的皮試液。前者需多步稀釋；后者僅一步稀釋，可節(jié)約操作時(shí)間和人力，并減少誤差及污染。

頭孢菌素皮試液配制：頭孢菌素皮試不引發(fā)皮膚非特異性刺激反應(yīng)的推薦濃度為2mg/ml。若確需進(jìn)行皮試，需將擬使用的頭孢菌素加生理鹽水稀釋至2mg/ml濃度配制成皮試液。

設(shè)立陰性對(duì)照（生理鹽水）及陽性對(duì)照（0.01mg/ml磷酸組胺），有助于排除假陽性反應(yīng)及假陰性反應(yīng)。

（二）皮試操作方法。

用75%乙醇消毒前臂掌側(cè)下段皮膚，對(duì)乙醇敏感的患者可使用生理鹽水清潔。使用1ml一次性注射器抽取皮試液，先排凈針管內(nèi)空氣。用一手繃緊患者皮膚，另一手持針，針頭斜面向上，與皮膚呈5～15°進(jìn)針，皮內(nèi)注射皮試液0.02～0.03ml，形成直徑3mm的皮丘。

（三）皮試結(jié)果的判斷與解讀。

進(jìn)行皮試后15～20分鐘后判斷皮試結(jié)果，如皮丘較之前注射形成的皮丘直徑擴(kuò)大≥3mm應(yīng)判斷為皮試陽性，伴有紅暈或癢感更支持呈陽性反應(yīng)。

在排除假陽性反應(yīng)的前提下，皮試陽性有臨床意義，提示患者有發(fā)生IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)的可能。皮試陽性（除非皮試誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)）不應(yīng)記錄為“過敏”，而應(yīng)記錄為“皮試陽性”。既往僅皮試陽性的患者，并非皮試的禁忌證，可在密切觀察基礎(chǔ)上重復(fù)皮試。

皮試陰性不能完全排除過敏反應(yīng)的可能，原因在于：①皮試僅對(duì)IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)非IgE介導(dǎo)的遲發(fā)型過敏反應(yīng)無預(yù)測(cè)價(jià)值；②我國(guó)青霉素皮試檢測(cè)試劑僅含青霉素G，部分醫(yī)院加入了半合成青霉素，但未包含PPL、MDM，皮試的靈敏度有限；③未常規(guī)采用陽性對(duì)照，不能排除假陰性結(jié)果。因此即使皮試為陰性，在藥物使用過程中仍需注意密切觀察，并做好過敏反應(yīng)搶救準(zhǔn)備。

（四）皮試注意事項(xiàng)。

1.皮試有誘發(fā)嚴(yán)重過敏反應(yīng)甚至過敏性休克的可能，皮試區(qū)應(yīng)常規(guī)備有相關(guān)搶救設(shè)備及藥品，且相關(guān)人員應(yīng)接受過嚴(yán)重過敏反應(yīng)搶救的正規(guī)培訓(xùn)；4～6周內(nèi)發(fā)生過β內(nèi)酰胺類藥物嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者進(jìn)行皮試，由于sIgE在嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生時(shí)已被大量消耗，皮試可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。如需進(jìn)行皮試，建議在反應(yīng)發(fā)生4～6周后進(jìn)行。

2.有些藥物可抑制皮膚反應(yīng)，導(dǎo)致假陰性結(jié)果，故皮試前應(yīng)詢問近期用藥史，并在病情允許時(shí)停用可能干擾皮試結(jié)果的藥物。全身應(yīng)用一代抗組胺藥物停藥至少2～3天，二代抗組胺藥物停藥至少3～7天，全身較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素停藥至少7天，丙咪嗪類抗抑郁藥、吩噻嗪類抗精神病藥停藥至少7天，對(duì)皮試的影響才能消除。如用藥史不明，或因客觀原因無法停藥或停足夠長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)以磷酸組胺作為陽性對(duì)照，明確皮膚反應(yīng)性是否受抑制而導(dǎo)致假陰性。

3.哮喘控制不佳或哮喘急性發(fā)作期患者進(jìn)行皮試，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重過敏反應(yīng)，癥狀會(huì)更重，因此皮試最好在哮喘控制期進(jìn)行；若必須在非控制期進(jìn)行皮試，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

4.β受體阻滯劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可影響對(duì)嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治。有嚴(yán)重過敏反應(yīng)高危因素的患者，皮試前應(yīng)至少停此類藥物24小時(shí)。

5.皮試液濃度過高會(huì)引起皮膚非特異性刺激，操作者手法較重、注射量大及注入氣泡等均可導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。

6.皮膚反應(yīng)性增高（如部分蕁麻疹、皮膚肥大細(xì)胞增多癥）的患者可出現(xiàn)假陽性反應(yīng)，影響結(jié)果判讀，應(yīng)以生理鹽水作為陰性對(duì)照。

7.嬰幼兒及老年患者皮膚反應(yīng)性差，可能出現(xiàn)假陰性結(jié)果。

8.皮試液抗原性低或失效可導(dǎo)致假陰性反應(yīng)，因此皮試液應(yīng)盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，如需保存應(yīng)4℃冷藏，且保存時(shí)間不應(yīng)超過24小時(shí)。

四、過敏史的甄別與嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治

皮試僅為預(yù)防過敏反應(yīng)的措施之一，其預(yù)測(cè)作用僅限于少數(shù)藥物引發(fā)的IgE介導(dǎo)的速發(fā)型過敏反應(yīng)。預(yù)防和降低過敏反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)更多依靠：①詳細(xì)詢問和甄別過敏史；②用藥期間的密切觀察；③配備過敏反應(yīng)搶救藥品和設(shè)備；④醫(yī)務(wù)人員熟悉嚴(yán)重過敏反應(yīng)救治措施。

采集和甄別過敏史，應(yīng)認(rèn)真詢問并詳細(xì)記錄：①可疑藥物品種；②給藥途徑；③給藥與出現(xiàn)疑似過敏反應(yīng)的時(shí)間間隔；④臨床表現(xiàn)；⑤處置與轉(zhuǎn)歸；⑥經(jīng)治醫(yī)師所做診斷。應(yīng)注意鑒別患者所訴的“過敏反應(yīng)”是否為非過敏性的藥物不良反應(yīng)。如考慮過敏反應(yīng)，還應(yīng)盡量區(qū)分為速發(fā)型還是遲發(fā)型。記錄過敏史時(shí)，盡量具體到藥物品種而非籠統(tǒng)表述為某類藥物過敏；既往僅皮試陽性患者，應(yīng)為“既往皮試陽性”，而不應(yīng)表述為“過敏”。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救必須爭(zhēng)分奪秒，救治的首要目的是維持有效通氣及循環(huán)。搶救的首選用藥是腎上腺素。糖皮質(zhì)激素及抗組胺藥物并不是嚴(yán)重過敏反應(yīng)的搶救首選用藥。糖皮質(zhì)激素起效慢，對(duì)于嚴(yán)重過敏反應(yīng)急性期無效，僅適用于預(yù)防嚴(yán)重過敏反應(yīng)遲發(fā)相反應(yīng)（少數(shù)患者嚴(yán)重過敏反應(yīng)可為雙相，即速發(fā)相反應(yīng)消失4～8小時(shí)后癥狀再次出現(xiàn)，稱為遲發(fā)相反應(yīng)）。嚴(yán)重過敏反應(yīng)的救治措施包括：①立即停用導(dǎo)致過敏藥物，靜脈給藥者更換輸液瓶及輸液器，救治過程嚴(yán)密監(jiān)控心率、血壓、呼吸及血氧飽和度；②腎上腺素（1:1000）：14歲及以上患者單次0.3～0.5ml深部肌內(nèi)注射，14歲以下患者0.01ml/kg體重深部肌內(nèi)注射（單次最大劑量0.3ml），5～15分鐘后效果不理想者可重復(fù)注射，注射最佳部位為大腿中部外側(cè)；③保持氣道通暢，吸氧，必要時(shí)氣管插管或氣管切開，如暫無條件建立人工氣道，緊急情況下可先行環(huán)甲膜穿刺；④建立靜脈通道（兩條或兩條以上），靜滴晶體液維持血壓（液體用量20ml/kg，根據(jù)患者情況調(diào)整劑量），必要時(shí)靜脈點(diǎn)滴多巴胺維持血壓；⑤若有支氣管痙攣，可吸入β₂受體激動(dòng)劑；⑥抗組胺藥：如苯海拉明1.25mg/kg，最大量50mg，肌內(nèi)注射；⑦糖皮質(zhì)激素：靜脈甲潑尼龍40mg/100ml生理鹽水，或氫化可的松琥珀酸鈉100mg～200mg；⑧任一環(huán)節(jié)中如出現(xiàn)心跳呼吸驟停，立即就地進(jìn)行規(guī)范心肺復(fù)蘇術(shù)。患者經(jīng)救治脫離危險(xiǎn)后，應(yīng)留院觀察至少12小時(shí)。

五、改進(jìn)皮試實(shí)踐的策略和措施

各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和相關(guān)學(xué)術(shù)組織應(yīng)充分認(rèn)識(shí)規(guī)范β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試對(duì)于抗菌藥物合理應(yīng)用的重大意義，基于當(dāng)前實(shí)際，循序漸進(jìn)地改進(jìn)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試。

（一）積極組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有關(guān)β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試適應(yīng)證、意義、結(jié)果解讀和過敏反應(yīng)預(yù)防、救治的培訓(xùn)，糾正將預(yù)防過敏反應(yīng)全部寄托于皮試、皮試適應(yīng)證過泛的錯(cuò)誤觀念和做法。對(duì)從事皮試操作的護(hù)士進(jìn)行過敏反應(yīng)相關(guān)理論和皮試操作實(shí)踐的重點(diǎn)培訓(xùn)。在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立變態(tài)反應(yīng)科，以提高皮試和過敏反應(yīng)防控水平。

（二）各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織等，應(yīng)根據(jù)循證證據(jù)和本指導(dǎo)原則精神，修正相關(guān)規(guī)章、制度、指南、共識(shí)、專業(yè)著作中關(guān)于皮試的內(nèi)容。鼓勵(lì)通過積極反饋，促進(jìn)修改β內(nèi)酰胺類抗菌藥物說明書中關(guān)于皮試的內(nèi)容。

（三）使用頭孢菌素類抗菌藥物前，除上述“二、皮試適應(yīng)證”一節(jié)規(guī)定的兩種需進(jìn)行皮試的特定情況外，不需皮試。

（四）鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織等對(duì)我國(guó)青霉素、頭孢菌素過敏反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行調(diào)查，為我國(guó)青霉素皮試試劑的最佳組合提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。協(xié)調(diào)促進(jìn)研制或引進(jìn)PPL、MDM，為青霉素皮試提供更完備的試劑種類。

（五）根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)青霉素皮試的推薦意見，在充分研究，推進(jìn)修訂藥品說明書、相關(guān)文件、權(quán)威著作的基礎(chǔ)上：①精準(zhǔn)定位青霉素皮試適應(yīng)證，并從口服青霉素類藥物做起，逐步取消常規(guī)青霉素皮試篩查；②完善青霉素皮試方法。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)術(shù)組織和醫(yī)務(wù)人員積極開展面向公眾的β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試知識(shí)普及工作，并與相關(guān)管理部門充分溝通，為規(guī)范β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮試創(chuàng)造良好環(huán)境。 

β內(nèi)酰胺類抗菌藥物皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則

編寫審定專家組

顧 問：鐘南山 趙玉沛 劉又寧 顏 青

組 長(zhǎng)：王明貴 徐英春 俞云松

副組長(zhǎng)：楊 帆 卓 超 王良錄

編寫審定專家（以姓氏筆劃為序）：

丁炎明  馬小軍  王曉玲  盧曉陽  申昆玲  呂曉菊

莊一渝  劉正印  劉曉清  劉曉琳  孫忠實(shí)  李智平

楊永弘  陸   權(quán)  陳旭巖   陳佰義  孟   娟  林小平

林麗開  鄭   波  宗志勇  胡必杰  胡昌勤  賈晨光

徐保平  曹艷佩  蔣   艷   童朝陽   曾   玫  曾憲濤

曾鐵英   管   玫  翟所迪  黎毅敏

學(xué)術(shù)秘書（兼）：孟  娟  林麗開

附表

β內(nèi)酰胺類藥物側(cè)鏈相似性比較

備注：同一列內(nèi)藥物具有相同或相似的側(cè)鏈結(jié)構(gòu)