「質子泵抑制劑+鋁碳酸鎂」，這5類藥究竟能不能聯用？
2021/11/8 8:18:32來源：醫學界臨床藥學頻道作者：小蟲子
在臨床上，經常能遇見一些裝了心臟支架，長期口服雙抗治療的患者出現胃部不適，嚴重的甚至引發消化道出血。指南上推薦這類患者可同時使用質子泵抑制劑（PPI）以減輕胃腸道反應，但PPI是否會影響雙聯抗血小板藥物的療效？又是否可以同時加用胃黏膜保護劑改善胃腸道反應呢？這兩個問題在查房的時候經常被醫生問到。PPI是臨床各科室的常用藥物，抗酸藥和胃黏膜保護劑也是治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病的常用藥物，它們各有特點及用法。當PPI遇上抗酸藥、胃黏膜保護劑和抗血小板藥物時，又會擦出怎樣激烈的火花？今天我們從藥理機制的角度出發，給大家嘮一嘮。表1 抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護劑的機制和特點[1,2]
抗酸藥可直接中和胃酸，部分藥物可在潰瘍表明形成保護膜，而抑酸藥的吸收和起效需要在酸性環境下，因此從藥理角度上出發，不建議抑酸藥與抗酸藥聯用。然而，界小藥翻閱了大量文獻、指南、專家共識以及說明書，都沒有提到兩者一定不能聯用說明。在臨床上，對于某些消化性潰瘍的患者也常見PPI與碳酸氫鈉等抗酸藥物合用的情況。這時，就需要臨床藥師出馬，告訴患者服藥順序，PPI應在飯前半小時服用，如合用抗酸藥物，則需至少間隔1-2h。
胃黏膜保護劑的保護作用需要在胃酸作用下才能完成，而應用質子泵抑制劑和H2受體阻滯劑（H2RA），胃內酸性環境減弱，因此若聯合使用，會明顯降低其黏膜保護作用，聯合使用從藥物機制方面來說是不合理的。如必須聯用時，需盡量延長兩類藥物間隔服用的時間。服用胃黏膜保護劑后不能大量喝水，否則剛形成的藥物保護膜可能被沖掉，使其保護作用減弱。
對于胃食管返流的患者，兩者聯用是可以的。PPI強大的抑制胃酸作用，使臨床使用時一般無需同時聯用替丁類藥物，防止胃酸被過度抑制。但臨床研究發現，服用PPI后，夜間會有超過1h的時間胃內pH小于4，稱為“夜間酸突破現象（NAB）”。而胃食管返流恰好好發于夜間，此時即使加大PPI劑量也不能完全克服NAB，往往需要聯用H2RA，減少NAB發生。與PPI聯合用于治療NAB時，PPI可白天服用，H2RA睡前服用。
對于冠脈粥樣硬化支架植入術后的患者，臨床推薦使用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療，指南推薦PPI作為防治抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物。然而，氯吡格雷進入體內經CYP2C19代謝后才能發揮作用，作為CYP2C19酶的底物，PPI與氯吡格雷競爭性拮抗CYP2C19酶，減少氯吡格雷活性代謝產物的生成。那么，為什么指南仍推薦PPI與氯吡格雷聯用呢？原來，并不是所有的PPI對CYP2C19的依賴程度都一致。氯吡格雷與PPI相互作用的研究表明，奧美拉唑和艾司奧美拉唑對CYP2C19具有較高的親和力，蘭索拉唑中等，泮托和雷貝拉唑則最弱。因此在臨床使用中，建議避免使用與氯吡格雷相互作用強的PPI，如奧美拉唑和艾司奧美拉唑。
阿司匹林的代謝途徑不包括CYP2C19，所有聯用PPI降低消化道出血風險時，不會對阿司匹林的代謝和療效產生干擾[3]。[1] 質子泵抑制劑優化應用專家共識[J].中國醫院藥學雜志,2020,40(21):2195-2213.[2] 預防性使用質子泵抑制劑及處方精簡專家指導意見[J].臨床醫學研究與實踐,2019,4(21):201[3] Gilard M, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized， double-blind OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol，2008，51: 256-260．
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