「質(zhì)子泵抑制劑+鋁碳酸鎂」，這5類藥究竟能不能聯(lián)用？

2021/11/8 8:18:32來(lái)源：醫(yī)學(xué)界臨床藥學(xué)頻道作者：小蟲(chóng)子

在臨床上，經(jīng)常能遇見(jiàn)一些裝了心臟支架，長(zhǎng)期口服雙抗治療的患者出現(xiàn)胃部不適，嚴(yán)重的甚至引發(fā)消化道出血。

指南上推薦這類患者可同時(shí)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）以減輕胃腸道反應(yīng)，但PPI是否會(huì)影響雙聯(lián)抗血小板藥物的療效？又是否可以同時(shí)加用胃黏膜保護(hù)劑改善胃腸道反應(yīng)呢？

這兩個(gè)問(wèn)題在查房的時(shí)候經(jīng)常被醫(yī)生問(wèn)到。PPI是臨床各科室的常用藥物，抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑也是治療胃潰瘍、十二指腸潰瘍等疾病的常用藥物，它們各有特點(diǎn)及用法。

當(dāng)PPI遇上抗酸藥、胃黏膜保護(hù)劑和抗血小板藥物時(shí)，又會(huì)擦出怎樣激烈的火花？今天我們從藥理機(jī)制的角度出發(fā)，給大家嘮一嘮。

表1 抑酸藥、抗酸藥和胃黏膜保護(hù)劑的機(jī)制和特點(diǎn)[1,2]

藥物聯(lián)用時(shí)會(huì)發(fā)生哪些相互作用？[1,2]

抑酸藥與抗酸藥物聯(lián)用

抗酸藥可直接中和胃酸，部分藥物可在潰瘍表明形成保護(hù)膜，而抑酸藥的吸收和起效需要在酸性環(huán)境下，因此從藥理角度上出發(fā)，不建議抑酸藥與抗酸藥聯(lián)用。然而，界小藥翻閱了大量文獻(xiàn)、指南、專家共識(shí)以及說(shuō)明書，都沒(méi)有提到兩者一定不能聯(lián)用說(shuō)明。

在臨床上，對(duì)于某些消化性潰瘍的患者也常見(jiàn)PPI與碳酸氫鈉等抗酸藥物合用的情況。這時(shí)，就需要臨床藥師出馬，告訴患者服藥順序，PPI應(yīng)在飯前半小時(shí)服用，如合用抗酸藥物，則需至少間隔1-2h。

抑酸劑與胃黏膜保護(hù)劑聯(lián)用

胃黏膜保護(hù)劑的保護(hù)作用需要在胃酸作用下才能完成，而應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑和H2受體阻滯劑（H2RA），胃內(nèi)酸性環(huán)境減弱，因此若聯(lián)合使用，會(huì)明顯降低其黏膜保護(hù)作用，聯(lián)合使用從藥物機(jī)制方面來(lái)說(shuō)是不合理的。

如必須聯(lián)用時(shí)，需盡量延長(zhǎng)兩類藥物間隔服用的時(shí)間。服用胃黏膜保護(hù)劑后不能大量喝水，否則剛形成的藥物保護(hù)膜可能被沖掉，使其保護(hù)作用減弱。

PPI與H2RA聯(lián)用

對(duì)于胃食管返流的患者，兩者聯(lián)用是可以的。PPI強(qiáng)大的抑制胃酸作用，使臨床使用時(shí)一般無(wú)需同時(shí)聯(lián)用替丁類藥物，防止胃酸被過(guò)度抑制。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，服用PPI后，夜間會(huì)有超過(guò)1h的時(shí)間胃內(nèi)pH小于4，稱為“夜間酸突破現(xiàn)象（NAB）”。

而胃食管返流恰好好發(fā)于夜間，此時(shí)即使加大PPI劑量也不能完全克服NAB，往往需要聯(lián)用H2RA，減少NAB發(fā)生。與PPI聯(lián)合用于治療NAB時(shí)，PPI可白天服用，H2RA睡前服用。

PPI與氯吡格雷聯(lián)用

對(duì)于冠脈粥樣硬化支架植入術(shù)后的患者，臨床推薦使用阿司匹林和氯吡格雷雙抗治療，指南推薦PPI作為防治抗血小板藥物所致消化道損傷的首選藥物。

然而，氯吡格雷進(jìn)入體內(nèi)經(jīng)CYP2C19代謝后才能發(fā)揮作用，作為CYP2C19酶的底物，PPI與氯吡格雷競(jìng)爭(zhēng)性拮抗CYP2C19酶，減少氯吡格雷活性代謝產(chǎn)物的生成。那么，為什么指南仍推薦PPI與氯吡格雷聯(lián)用呢？

原來(lái)，并不是所有的PPI對(duì)CYP2C19的依賴程度都一致。氯吡格雷與PPI相互作用的研究表明，奧美拉唑和艾司奧美拉唑?qū)YP2C19具有較高的親和力，蘭索拉唑中等，泮托和雷貝拉唑則最弱。因此在臨床使用中，建議避免使用與氯吡格雷相互作用強(qiáng)的PPI，如奧美拉唑和艾司奧美拉唑。

表2 常見(jiàn)PPI的代謝酶

PPI與氯吡格雷聯(lián)用

阿司匹林的代謝途徑不包括CYP2C19，所有聯(lián)用PPI降低消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不會(huì)對(duì)阿司匹林的代謝和療效產(chǎn)生干擾[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1] 質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2020,40(21):2195-2213.

[2] 預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡(jiǎn)專家指導(dǎo)意見(jiàn)[J].臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐,2019,4(21):201

[3] Gilard M, et al. Influence of omeprazole on the antiplatelet action of clopidogrel associated with aspirin: the randomized， double-blind OCLA (Omeprazole Clopidogrel Aspirin) study. J Am Coll Cardiol，2008，51: 256-260．