【一般資料】女，23 歲，孕2 產0。

【現病史】因停經38 + 3 周、陰道有少量分泌物流出30 min 入院。

【既往史】患者孕前月經規則，末次月經9 個月前。停經2 個月時到當地診所行B 超檢查發現“宮內妊娠”，惡心、嘔吐等早孕反應較重，無陰道流血及腹痛等不適; 停經4 月余開始感到胎動; 后該診所及我院門診孕檢均未見“異常”。半個月前因下腹部脹痛以先兆早產住我院，予保胎治療5 d 出院。本次入院待產。

【查體】生命體征正常，腹部膨隆如孕足月，腹肌稍緊張，偶有宮縮，宮高32 cm，腹圍96 cm，頭先露，未入盆，胎心好，骨盆測量未見異常。陰道檢查示: 宮頸后位，位置高，宮頸管質硬、未消，宮口未開，未見活動性羊水流出。

以下是群內醫生們的初步診斷

“貧血”

“子宮破裂”

“宮內窘迫”

“缺氧”

【輔助檢查】查血紅蛋白91 g /L。B 超檢查示: 宮內妊娠，單活胎，晚孕，頭位，胎盤功能Ⅱ級，胎兒生物物理評分8 分，臍帶繞頸1 周。

以下是群內醫生們的進一步診斷

“胎盤植入”

“胎盤早剝”
“卵巢囊腫”

“子宮肌瘤”
“異位妊娠”
“輸卵管妊娠”
“畸胎瘤”

【治療經過】次日上午因患者宮縮不規則，胎心正常，予縮宮素靜脈滴注催產; 下午因胎心監測示胎心率基線150 /min，故停用縮宮素，檢查宮縮不規則，子宮張力較大，宮縮間歇期不完全放松，宮口未開，陰道無流血流水。

考慮胎兒窘迫、胎盤早剝。經患者及家屬同意后行剖宮產術。術中見增大“子宮”表面顏色暗黑，布滿怒張血管，最大徑1 cm，“子宮”質軟呈囊性，與闊韌帶、腸道、大網膜多處粘連，考慮胎盤早剝引起子宮卒中，剖“宮”娩出胎兒后胎盤無法剝離，“子宮”不收縮，呈布袋狀，切口出血嚴重，考慮胎盤植入，迅速用止血帶置于切口下方控制出血，并把“子宮”提出切口外。

發現“子宮”后下方有一“腫物”，與“子宮”之間有膜狀物相連，如孕12周大小，表面光滑，中等質地，其右側有水腫扭曲的輸卵管和正常卵巢，方證實“子宮”實為左側卵巢，未見明顯左側輸卵管，遂行左側附件切除術。新生兒出生后1、5、10 min Apgar 評分分別為6、9、10 分，體重2950 g。術后剖視左側卵巢: 大小25 cm ×20 cm × 5 cm，胎盤與卵巢組織不能分離。病理檢查示卵巢妊娠。術后4 d 陰道排出一個囊狀組織，病理檢查示蛻膜組織。術后7 d 痊愈出院。

【最后診斷】左側卵巢妊娠

【病例討論】卵巢妊娠罕見，發病率為1 /7000 ～ 1 /50 000，絕大多數早期破裂，破裂后可引起腹腔內大出血甚至休克，妊娠至足月者更為罕見，妊娠至足月且活產者極為罕見。本例整個孕期無意外，順利妊娠至足月，分娩前雖未能確診，但因臨床處置到位，母嬰平安，實屬幸運。本例分娩前未能確診原因如下:

（1）娠期間B 超檢查未能發現異位妊娠。B 超檢查診斷異位妊娠準確性高，還有助于明確位妊娠部位和大小，陰道超聲檢查較腹部超聲檢查診斷準確性高。本例妊娠早中期在當地診所行B 超檢查，可能因設備和操作醫師技術原因未能發現異位妊娠。妊娠晚期，我院B 超檢查醫師或許受院外診斷誤導而忽視相關檢查細節，故亦未能確診。

（2）手術醫師缺乏相關經驗。術中見“子宮”表面顏色暗黑且血管豐富，與正常足月妊娠子宮不同，臨床判斷局限于常規思路，未能考慮卵巢妊娠。盡管如此，手術醫師按常規思路處置確保母嬰安全已不易，僅出血量偏多。如術前能確診卵巢妊娠，做好術前準備，待胎兒娩出后助手立即用兩把卵圓鉗將卵巢固有韌帶和闊韌帶鉗夾阻斷血流，出血將極大減少，安全性將極大提高。呼吁孕婦到正規醫院行產前檢查，盡早排除異位妊娠，一旦確診異位妊娠應早期處置。

【一般資料】患者，女，30歲。

【主訴】因“右側腹股溝區可復性包塊3年，包塊不能回納2天，腹痛、腹脹伴惡心、嘔吐半天”入院。于2008年初發現右腹股溝區有一紅棗大小的包塊，包塊逐漸增大，平時無腹痛不適，勞作、活動時出現，平臥后能回納消失。

【現病史】入院前兩天勞動后包塊不能回納，患者自行用手擠捏，但包塊仍不能消失，且出現腹痛，遂急來我院就診。

【查體】查體：T38.0℃，BP110/70mmHg。神清，精神差，呈疼痛面容，心、肺無異常，腹部稍膨隆，未觸及包塊，腹肌緊張，右下腹壓痛明顯，無反跳痛，腸鳴音弱，右腹股溝區有一約鵝蛋大小的包塊，質硬，壓痛明顯，邊界清晰，皮溫正常。

以下是群內醫生們的初步診斷

“嵌頓性疝”

“腹股溝斜疝”

“白血病”

“宮外孕”

【輔助檢查】門診行腹部立位片檢查：見多個液平面，未見膈下游離氣體。血常規提示：WBC145*109/L，RBC4.7*1012/L，Hb110g/L。腹部B超提示：腹腔少量積液。

以下是群內醫生們的進一步診斷

“宮外孕破裂出血”
“腸系膜出血”

“輸卵管妊娠”

【治療經過】入院后完善相關檢查，急診在硬膜外麻醉下擬行右腹股溝疝松解修補術，術中證實為右側腹股溝嵌頓疝，嵌頓的回腸色暗紅，囊內有血液及血凝塊，松解后熱敷嵌頓腸管，見腸管色澤好，蠕動良好，回納后仍見從內環口不斷有不凝血流出。

【最后診斷】腹股溝疝合并宮外孕

【病例討論】

會考慮哪些地方仍有出血？

考慮患者回納腸管時損傷系膜血管，但檢查系膜血管未發現出血，考慮腹內其他臟器出血，考慮有無宮外孕，術中急查尿HCG（+），考慮宮外孕破裂出血，遂常規修補腹股溝疝。取右下腹直肌旁切口，進腹探查，發現右側輸卵管異位妊娠破裂出血，隨行右側輸卵管切除術，腹腔沖洗后關腹。術后病理證實術中診斷，術后7天，兩切口Ⅰ期愈合，痊愈出院。

本病例首先考慮右側腹股溝嵌頓疝且腸管壞死可能，但術中探查未見腸管壞死，血運良好，回納后發現從內環口有血液流出，檢查腸系膜血管無異常，考慮其他臟器出血。如不仔細分析，易誤診。 本例誤診的體會及原因：①術中發現異常，不能用單病種解釋，應全面探查，不能草率結束手術，此例如果單行右側腹股溝嵌頓疝手術，術后必然發生嚴重后果；②手術方式選擇得當；③基層年輕醫師查體簡單、局限，知識面窄，思路狹窄，詢問病史不詳，術前檢查不全面；④術前全面細致的檢查，是預防此類誤診的關鍵。該患者的誤診值得引以為鑒。