【一般資料】女，31歲,孕2產1。

【主訴】因停經29+5周，上腹痛4小時于夜間急診。

【現病史】孕期內未做任何檢査，4小時前在商場購物時突感上腹部持續性鈍痛，不放射，發病后嘔吐胃內容物1次、排黃色水樣便2次，伴頭暈，暈厥2次，無陰道流血及流液。產科檢查：宮底臍上2指，子宮輪廓清楚，未觸及宮縮，胎心音正常。輔助檢查：血白細胞21.4*l0^9/L，血紅蛋白86g/L，紅細胞2.73*10^12/L，復查血糖10.51mmol/L。腹部B超示：宮內妊娠，頭位，單活胎。因患者表現為上腹痛，B超未提示胎盤早剝征象，血糖高，請內科會診后以“急性胰腺炎”收住內科。

【查體】體溫37.9℃，脈搏120/min，血壓80/60mmHg，呼吸23/min。輕度貧血貌，心肺聽診無異常，中下腹膨隆，腹軟，劍突下壓痛，無反跳痛。

【初步處理】入院后急查血、尿淀粉酶正常，復査血糖14.71mmol/L。予以補液、抗感染、抑制淀粉酶分泌及支持對癥治療，2小時后患者上腹痛加劇并暈厥，急請外科及婦產科會診。

【會診查體】血壓40/10mmHg，脈搏140/min。意識不清，四肢濕冷。宮底臍上2指，子宮輪廓欠清楚，質軟，未聞及胎心音。上腹腔穿刺抽出不凝固血液5mL，査血紅蛋白57g/L，紅細胞1.79*l0^12/L。

“胎盤早剝”

“失血性休克”

“門靜脈高壓”

“彌散性血管內凝血”

“子癇”

“宮外孕”

“巧克力囊腫”

【診斷考慮】子宮破裂？腹腔實質臟器破裂？失血性休克；死胎。

【治療經過】在積極抗休克治療同時，急診剖腹探查。取右中腹經腹直肌切口，切開腹膜見大量暗紅色血液涌出，探查子宮無破裂，子宮色澤紅潤，雙側卵巢、輸卵管正常；肝脾、胃腸及其系膜未見破裂出血；切開胃結腸韌帶探查胰腺頭、體部未見異常，胰腺尾部可見一較大血腫，切開取出較多血塊；探查脾臟外觀正常，脾蒂部脾靜脈有活動性出血，縫扎未能止血，用大彎鉗鉗夾脾蒂控制出血后切除脾臟；檢查上腹腔無活動性出血，向下延長切口，行子宮下段剖宮取胎。繼續探查見左髂窩處12cm*10cm大小血腫，沿左結腸外側切開后腹膜，清除血凝塊發現左卵巢靜脈破裂出血，予以結扎止血，于左膈下、盆腔內各置一腹腔引流管，結束手術，術中出血約5000mL。

術后脾標本送廣州醫學院廣州金域醫學檢驗中心行病理檢查，報告為“脾門處出血”。

術后繼續輸血、抗感染、止血、支持對癥治療，血壓波動在140～155/95～110mmHg，經解痙、降壓治療2天后血壓恢復正常，住院13天痊愈出院。

【最后診斷】妊娠晚期腹部卒中

【病例討論】發病機制腹部卒中是一種腹部內臟血管驟然破裂引起腹腔內或腹膜后出血的特殊急腹癥，病因尚不完全清楚，可能與高血壓、動脈硬化、腹腔血管發育異常及妊娠有關。此病常見于妊娠與產褥期婦女，文獻報道68%為妊娠婦女。出血可來自腹腔任何血管，主要是腹腔靜脈系統及充血器官，如脾靜脈、子宮卵巢靜脈系統、盆腔靜脈及曲張的靜脈。妊娠期盆腹腔血管明顯充血擴張，隨著妊娠的進展血管負荷也增加，發生血管自發性破裂的危險度隨之增加，至妊娠晚期達高峰。勞累、刺激等應激因素很容易使血管破裂發生大出血。本例發病與妊娠及勞累有關，術后一度出現高血壓，發病也可能與妊娠期高血壓有關，但患者孕期未行產前檢查，故不能完全肯定。

【誤診原因分析】腹部卒中主要表現為腹痛和腹腔內出血所致休克，因缺乏特異性的臨床表現，術前誤診率高，發生在妊娠晚期時常誤診為胎盤早剝、子宮收縮、妊娠高血壓綜合征伴腹水。本例在妊娠晚期輕度勞累情況下出現上腹痛、嘔吐、腹瀉，首診于婦產科，雖接診醫師考慮胎盤早剝，B超檢查未見異常而排除妊娠并發癥，經內科會診后誤診為“急性胰腺炎”。實際上患者在就診時已出現休克早期征象，被接診醫生忽略，加之B超檢查時疏忽掃查上腹部未發現腹腔內出血聲像，直至出現內科疾病無法解釋的休克表現，才考慮到腹腔內出血，延誤診斷6小時，引以為戒。

本例提示婦產科醫生對妊娠期婦女突然出現腹痛、休克及腹腔出血征象又找不到明確原因者，應高度懷疑腹部卒中可能，應迅速擴容糾正休克，盡快剖腹探査。術前仔細超聲檢查有利于早期發現腹腔內出血。如術中發現出血來自上腹部，應行上腹部探查。縫扎是止血的主要措施，出血部位常有血塊積聚，可循此處找到出血點。如遇縫扎止血困難者可部分或全部切除出血的臟器，以達到安全止血、挽救病人生命的目的。本例出血量大、范圍廣，經縫扎無法控制出血，不得已行脾切除術，術后經積極治療痊愈。