【一般資料】患者，女，40歲，G3P1。

【主訴】因停經(jīng)52天，陰道流血25天于2012年8月13日入院。

【現(xiàn)病史】既往體健，無(wú)外傷手術(shù)史，平素月經(jīng)規(guī)則，5～7/30天，末次月經(jīng)時(shí)間為2011年6月22日。停經(jīng)27天時(shí)出現(xiàn)少量陰道流血，無(wú)下腹痛及肛門墜脹感。飲食、大小便無(wú)特殊。

【查體】

婦科檢查：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道可見血性分泌物，宮頸光滑，無(wú)舉痛, 宮體中位，飽滿，無(wú)壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯異常。

“宮外孕”

“流產(chǎn)”

【輔助檢查】

婦科B超檢查提示宮內(nèi)節(jié)育器，子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常，未見明顯盆腔積液。心電圖、胸片檢查未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿HCG陽(yáng)性，血β-HCG 10743U/L，血常規(guī)示血紅蛋白93g/L，尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、凝血功能未見明顯異常，HBsAg(-)。

“內(nèi)膜癌”

“大網(wǎng)，腹腔妊娠”

“絨癌”

“雙胎妊娠”

“滋養(yǎng)細(xì)胞疾病”

“肝臟妊娠”

“增生”

“絨癌合并異位妊娠”

“乳腺癌”

【最后診斷】異位妊娠合并高表達(dá)HCG結(jié)腸癌

【治療經(jīng)過(guò)】

于8月15日行宮內(nèi)節(jié)育器取出術(shù)+宮腔診刮術(shù)，術(shù)后病理檢查示：增生期子宮內(nèi)膜。復(fù)查血β-HCG 13706U/L，婦科B超檢查提示子宮及雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異常。8月17日在腰硬聯(lián)合麻醉下行腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中見盆腔積血約100ml，子宮稍大，表面充血，右側(cè)輸卵管呈紫藍(lán)色，壺腹部増粗扭曲，直徑約2.0cm *2.0cm*1.5cm，右側(cè)卵巢及左側(cè)附件區(qū)未見異常。遂行右側(cè)輸卵管開窗取胚術(shù)，術(shù)中予甲氨蝶呤(MTX)100mg注射于妊娠部位。術(shù)后4天復(fù)查血β-HCG 11437U/L，考慮“腹腔持續(xù)性妊娠”可能，予MTX50mg肌內(nèi)注射，隔日1次，共3次。術(shù)后8天復(fù)查血β-HCG 9116U/L，婦科B超檢查提示子宮及雙側(cè)附件未見明顯異常。術(shù)后病理檢查提示：右側(cè)輸卵管妊娠。術(shù)后11天血β-HCG 13031U/L。患者感上腹部不適，食欲欠佳，查肝、膽、胰、脾B超提示；肝內(nèi)多個(gè)大小不等偏強(qiáng)回聲光團(tuán)，最大者位于右葉，大小約11.2cm*10.4cm*8.0cm。進(jìn)一步行上腹部CT檢查提示肝內(nèi)多發(fā)占位性病變，以肝轉(zhuǎn)移瘤可能性大，降結(jié)腸節(jié)段性增粗伴顯著強(qiáng)化及周圍結(jié)節(jié)影，考慮結(jié)腸癌可能。查腫瘤標(biāo)志物AFP 3.2µg/L(正常<10µg/L)，CEA 4.1(µg/L(正常<10µg/L)，CA19-9 2.3U/ml (正常<40U/ml)，CA125 74.1U/ml(正常<35U/ml)，CA153 137.8 U/ml(正常<30U/ml)。為求進(jìn)一步診治，患者于9月7日轉(zhuǎn)至外院，行腸鏡活檢病理示：（距肛門30cm)低分化腺癌。遂于9月12日在全身麻醉下行降結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中探査無(wú)腹水，盆腔無(wú)明顯轉(zhuǎn)移，腹主動(dòng)脈旁、腸系膜下動(dòng)脈未捫及腫大淋巴結(jié)，肝臟觸及多枚大小不等轉(zhuǎn)移灶，腫瘤位于降結(jié)腸上段近脾曲，約4.0cm*3.0cm大小，侵犯漿膜，腸周無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)，術(shù)后病理檢查提示：降結(jié)腸隆起型低分化腺癌，侵及漿膜層，上下切緣陰性，找及淋巴結(jié)（10/14)見癌轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移癌。患者術(shù)后接受化療，每周檢測(cè)血β-HCG，連續(xù)2個(gè)月后轉(zhuǎn)為陰性，現(xiàn)門診隨訪14個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

【病例討論】

β-HCG是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種糖蛋白激素，具有維持早孕女性的黃體功能以促使妊娠繼續(xù)進(jìn)行、胎兒性別的分化以及防止母體排斥妊娠產(chǎn)物等生理功能，非妊娠情況下，機(jī)體內(nèi)含量甚微。自報(bào)道滋養(yǎng)層癌細(xì)胞和非滋養(yǎng)層惡性腫瘤細(xì)胞可異位表達(dá)β-HCG以來(lái)，惡性腫瘤細(xì)胞表達(dá)的異位β-HCG—直受到人們的關(guān)注。近來(lái)發(fā)現(xiàn)，β-HCG在非生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中存在表達(dá)，甚至成為一種腫瘤標(biāo)志物(tumormarker)，目前子宮內(nèi)膜癌、前列腺癌、肺癌、胃癌、膀胱癌、結(jié)腸癌、乳腺癌、黑色素瘤等均有異位分泌β-HCG的相關(guān)報(bào)道。進(jìn)一步研究證實(shí)，異位分泌的β-HCG對(duì)免疫系統(tǒng)及腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤(rùn)轉(zhuǎn)移、分化程度等都有重要作用。 結(jié)腸癌異位表達(dá)β-HCG臨床少見，而異位妊娠合并高表達(dá)β-HCG結(jié)腸腫瘤目前尚未見報(bào)道，因兩者均存在β-HCG高表達(dá)，特別當(dāng)結(jié)腸癌患者缺乏典型的消化道癥狀時(shí)，極易誤診。本例患者以停經(jīng)后陰道流血伴血β-HCG升高入院，以異位妊娠治療后，病理檢査提示輸卵管妊娠，而血β-HCG略微下降后再次升高，此時(shí)我們最容易想到的是持續(xù)性腹腔妊娠,再次殺胚治療后發(fā)現(xiàn)β-HCG并未明顯下降，此時(shí)患者出現(xiàn)消化道癥狀,才考慮到異位β-HCG表達(dá)的可能。告誡臨床醫(yī)生對(duì)于高表達(dá)的β-HCG，應(yīng)進(jìn)一步行異位腫瘤的排除性診斷，而不是根 據(jù)經(jīng)驗(yàn)僅僅局限于妊娠相關(guān)疾病的診斷治療。而由于早期結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移，因結(jié)腸腫瘤未侵破漿膜或未達(dá)結(jié)腸一圈，其消化道癥狀可不明顯。但對(duì)于轉(zhuǎn)移至肝臟的病灶，往往有右上腹不適或疼痛等，這些將是患者常見主訴，應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視，同時(shí)就上腹部病變給予相應(yīng)的檢査。轉(zhuǎn)移性肝臟腫瘤CT檢査雖有“牛眼征”表現(xiàn)，在臨床工作中應(yīng)注意與膽管源性肝癌相鑒別。本例患者結(jié)腸癌術(shù)后病理檢查提示：低分化腺癌，隨訪血β-HCG在2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。目前，有研究證實(shí)非滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞分泌異位HCG是腫瘤細(xì)胞幼稚的表現(xiàn)，并發(fā)現(xiàn)分泌異位HCG的結(jié)腸癌的侵襲力強(qiáng)，惡性程度較高，且化療不甚敏感或緩解期短，腫瘤容易復(fù)發(fā)，因而預(yù)后較差。由此可見，當(dāng)異位妊娠手術(shù)治療后，持續(xù)出現(xiàn)高β-HCG水平時(shí)，應(yīng)警惕惡性腫瘤表達(dá)HCG的可能，盡量避免誤診和漏診。該患者目前未見復(fù)發(fā)征象，有待進(jìn)一步隨訪觀察。