到急診外科輪轉的時候，碰見一59歲女性，述右下腹痛兩天，接診醫師考慮為闌尾炎收入急外病房。我查看后感覺患者的粘膜有點蒼白，詢問患者及家屬月經史，訴已絕經，且既往就這顏色。不放心還是建議做一下婦科B超。當患者及家屬堅決拒查，而且對我懷疑有婦科方面的出血非常生氣。無奈病人越來越煩躁，只有上臺探查，結果腹腔里見大量血塊，在輸卵管傘附近見破裂出血灶，并見一胚胎在傘旁。患者及家屬都羞愧難當，第二天就轉走了。這么大年紀宮外孕我還第一次見。

前兩天在消化內科值夜班，一個44歲男性肝癌晚期病人，低鈉血癥（Na125mmol/l），大量腹水，黃疸明顯，進食差，于晚上11點左右出現嗜睡，反應遲鈍，肢體濕涼，無嘔血黑便，無腹痛及腹瀉，血壓90/60mmHg，心率106次/分，肝性腦病？低鈉血癥？血容量不足？腦轉移？還是伴癌綜合癥？先查個末梢血糖，0.8mmol/l！立即靜脈推注25％G.S40ml，靜脈滴注10%G.S500ml、10%KCL15ml、10%N.S20ml，血糖維持在5.8mmol/l左右。 

肝癌晚期病人發生意識改變，往往先想到的是肝性腦病，其次是離子紊亂等等，但伴癌綜合癥也可發生，所以在想到最常見的原因時，不妨查個末梢血糖，即簡單又快捷，還能有助于對病情的判斷。 

我在實習的時候，有一次跟一位普外科副主任醫師出門診，那天上午快要下班時來了一位中年婦女，說右側乳房下面"發炎"了，還反復發燒了2天，在鎮醫院吃了消炎藥沒有好轉，那位帶教老師看了一下，發現乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已，無明顯疼痛，乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現，就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了。我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復的發熱吧，會不會有傳染病？記得以前老師給我們上傳染病學時曾經說過“對于不明原因的發熱要想到傳染病的可能”，于是我仔細問了那人的職業說是附近公園的園林維護工，最近常于草叢中從事勞動，發熱較厲害達39度左右，我順便查了一下右側腋窩淋巴結發現其腫大，便懷疑恙蟲病，予查外斐反應居然是陽性并趕緊收住院了，那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫生。如果隨便把她放走不知到會是什么后果！

我覺得消化科最常見的就是腹痛，有一天晚上快下班了收了一個男患，訴左上腹左背痛三天，疼痛為燒灼樣，臥位加重，查體生命體征平穩，心肺（—）全腹無壓痛，無腎區叩痛，輸尿管走行區無壓痛，即往有左腎結石病史，給患者開完肝膽脾胰雙腎輸尿管彩超，ECG、胸片、血尿常規淀粉酶等就著急下班走人了，第二天上班后看病志各項檢查出來均正常，患者疼痛加重，請上級大夫查房，上級大夫查體發現有皮膚觸痛，且疼痛部位不超過中線，考慮為帶狀皰疹，第三天患者皮膚陸續出現散在紅斑，皮膚科會診后診為帶狀皰疹。

教訓：

1、此患者入院后因為患者有結石病史，主要考慮為結石，思路太狹窄了，局限于常見病，但后來細想患者疼痛性質為燒灼樣，不符。

2、著急下班，也沒有仔細問患者有沒有皮膚觸痛及疼痛的范圍

九年前，收治了本院一名職工，影像學表現為左肺舌葉環形不規則陰影，因為是本院職工，所以我拿著片子到省城找多名專家會診，有說結核的，有說腫瘤的，其中一名教授說“右肺中葉病變腫瘤少見，多為結核或炎癥，但左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，盡快手術吧。”并為我推薦了當年中華呼吸與結核雜志一篇文章，我看到了左肺舌葉病變近八成是腫瘤，但病人未采納，采取了保守的抗結核治療，結果半年后復查胸片心包轉移了。去年再次收治一病人，50歲，有糖尿病，影像學表現為左肺舌葉近側胸壁一斑片狀不規則陰影，抗炎治療無變化，我給她做了經皮肺活檢，提示炎癥，有了上次教訓，我沒死心，又請了一名三甲醫院的教授做了第二次經皮肺活檢，仍提示炎癥并傾向于結核，那位教授給她開出了抗結核治療一月復查胸片的處方，我仍沒死心，說服患者家屬將病人轉往上海一家醫院，又做了兩次經皮肺活檢，最后確診肺腺癌，家屬回來告訴我，就記住你那句話“左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤，”所以在上海第一次經皮肺活檢沒結果，醫生說換個方法再做一次時，我們一點都沒有猶豫。左肺舌葉病變要高度考慮腫瘤。

上消化道出血無疑是消化科的急重癥，但是有一定的處理原則可循。但是腹痛就不一樣了，臨床上出現的腹痛各種各樣，實在不能大意，下面介紹本人遇到的幾個病例： 

1、在心內科曾遇到一個病人，胸痛、胸悶，既往陳舊性心肌梗死，外院已“急性心梗”治療，無好轉，轉入我院，入院查體時首先檢查心臟，但是覺得問題不像想象的嚴重，再往下查，上腹部高度膨隆，脹氣，拒按，肝濁音界不明顯，腸鳴音極弱。詢問病史，有DU病史，首先懷疑DU穿孔，其次腸梗阻。急查淀粉酶、電解質、腹平片等，最后確診為“腸梗阻”， 連續2天灌腸，排出大量糞便，癥狀明顯緩解。

2、出急診時，一17歲女孩，惡心、嘔吐、上腹痛明顯，精神萎靡，首先考慮胃腸炎等，做常規檢查外，當時突然想到查個末梢血糖、尿常規，呼吸較不均勻，查了血氣，結果一出來，真是嚇了一跳，血糖300mg/dl,尿糖＋＋，酮體＋＋＋，血氣明顯酸中毒，“糖尿病酮癥酸中毒”。這么小的孩子，險些誤診。后來被收到內分泌病房，經消酮、胰島素治療，明顯好轉。

我值班曾有一次難忘經歷。一名入院診斷為高血壓的女患者，（入院時血壓不高）突然出現血壓升高，心率加快，（170/100mmHg)(100次/分）家屬來找，因我當時不是經治醫，交接班時也未特別交代，更有一堆病志需寫。我處理：舌下含半片倍他樂克（倍他樂克用于嗜鉻細胞瘤時應先行使用α－受體阻滯藥）。不到三分鐘，大禍臨頭，剛才還平穩的病人，血壓一下子到了230/140mmHg.HR140次/分。我趕快讓滴硝普鈉。患者出現大汗，咳泡沫痰，口唇發紺，大叫，當時家屬大罵。我也大汗淋漓，衣服都透了。找主任，連系不上。嗎啡、硝普鈉加到100mg,50滴/分，我感到自己快崩潰了，終于患者緩過來。主任恰到好處趕到，自然少不了一番口舌。事后分析，該患者可能是嗜鉻，未阻斷a受體的情況下，用b阻滯劑。后來患者轉院，在上級醫院診為嗜鉻。我的體會：從醫如履薄冰，如鄰深淵，倦怠不得。 

硝普鈉：適用于高血壓急癥的治療和手術麻醉時的控制性低血壓，也可用于高血壓合并心衰或者嗜鉻細胞瘤發作引起的血壓升高。  

體會：如果病人及家屬叫你去看，一定要認真過去看看。

我是一名傳染科大夫，一日值傳染科急診接班時有一病人留觀，是一名菌痢的病人，因腹瀉來看病，查大便符合廣義菌痢即大便中白細胞大于15個，有紅細胞。腹瀉已穩定，另外查心電圖有房顫，很久的病程，有一個大于兩秒的長間歇，還有ST段的壓低，廣泛的，大概有0.05mv，心內科已經看過并且滴了魯南欣康（單硝酸異山梨酯），復查了心電圖沒甚么變化。晚一些再作一張圖，已給病人開好單子了。病人也沒有相關癥狀，應該問題不大，不過最好打完針也不讓她走，留觀。我看了病人，一般情況挺差，就讓她繼續打針，沒過一會，來了另一個病人。這個病人也比較重，乙肝肝硬化嘔血的，病人嘔鮮血并且存在嚴重感染，核左移明顯，就在這個病人寒戰時，護士叫我。說是留觀的病人神志不好，我就趕緊過去，原來是剛才到了白班大夫交代的做心電圖時間，病人家屬就讓護士做圖，可是做完圖病人神志就突然沒了，護士就叫了我。又做圖心率慢，大概40次左右，并且變得很規律，我懷疑是發生了三度傳導阻滯，就叫心內科一塊搶救，接了監護儀，在我們滴上阿托品不到兩分鐘，病人就發生了室顫，除顫失敗，后來上了體外起搏，呼吸機，其實很大的成分是給家屬看，并給她們一個接受的時間。后來我才看到之前做的圖，廣泛前臂的ST段抬高，心梗了。  

沒有心梗的癥狀，心內科看過了，正點著擴冠藥，這些都是我掉以輕心的原因，而客觀原因就是我的忙碌，顧不上。大家遇到有好多基礎病的老年人切記要小心。

談談不要死摳書本，一定要結合臨床的故事。 

大家翻翻第四版的內科學，心衰治療中的洋地黃的應用。在地高辛的給藥方法中白紙黑字的寫著“1.負荷量加維持量法。先給負荷量0.25mg tid，共兩到三天，以期迅速控制病情，以后再改成維持量。但對病情較急者，一般寧可先用速效制劑靜脈注射，以后口服維持。2.維持量法。每日0.25-0.5mg qd,經5－7天后可達穩態治療血濃度。” 然后在下一段的最后一句“自從應用維持量療法以來，地高辛中毒的發生率已經有明顯的降低。”  

我真的很想說：“教授，您寫的文章一點都沒有錯。” 做為一位心內科專職醫生，很能理解您的話，您的意思實際上是在說負荷量加維持量法極易引起洋地黃的毒性反應，最好不要應用，而是應該應用第二種方法。事實上當時大醫院的心內科醫生早已不用負荷加量法了。可是，有一位剛畢業（學第四版內科學）、在門診部工作的的醫生哪里能理解您的話語，他毫不猶豫的為一位心衰患者開了地高辛，0.25mg tid,居然讓病人吃了兩個禮拜，于是乎心衰變成了三度房室傳導阻滯，最后上了起搏器。  

從這個故事我想告訴剛畢業的年輕醫生，書本的知識是不錯的，但是有時候作為年輕人不能真正理解書中話語的具體含義，如果只是依葫蘆畫瓢用藥，特別是一些虎狼之藥，那是要出大問題的。 

最值得高興的是：

1.有人已經在高血壓雜志上開始挑戰數十年一貫制的寫書法了。

2.我們的第五版內科學教材在洋地黃的應用上給了我們正確的使用方法，也許從此不會再發生類似錯誤了。

剛進入臨床時，有一次在病房值夜班，從急診收住院一個肥厚性心肌病的病人，當時以心衰為主要臨床表現，我做了常規檢查和處理后，病人心衰并沒有明顯緩解，于是我給病人臨時加用西地蘭0.4mg，之后才想起來跟當時值班的主任請示（值班主任在急診看過這個病人，已經在那里進行適當的處理并同意收住院治療）。主任十分負責，首先再次對病人進行檢查，然后問我幾個問題：

1、病人心前區有沒有聽到雜音？  

2、見到病人后有沒有看“急診病例”上的“全部”記錄內容？  

3、肥厚性心肌病特別是肥厚梗阻性心肌病是否能應用洋地黃類藥物？應注意什么？  

我這下意識到問題的嚴重性， 首先，接收病人時不應該只問病人的初步診斷（這在剛開始獨立值班的醫生中很常見，因為不敢過于自信，所以全依賴于急診老大夫或上級醫師的診斷，從而忘記自己應該詳細檢查、歸納病情從而對病人做出自己的判斷）； 其次，容易忽視急診已經給過的處理內容，從而造成重復給藥（該病人在急診12小時內已經接受西地蘭0.4+0.4mg！最后一次是從急診轉到病房之前給的，而我卻沒看急診病例上的治療記錄！！）。  第三，因為自己基本功不扎實，對疾病認識不夠。肥厚性心肌病分梗阻型和非梗阻型，對應于不同的治療——前者被認為是洋地黃類藥物應用的禁忌癥。但鑒別并不困難，只要聽一聽有沒有“雜音”即可。（我在主任“指點”下，重新檢查病人，幸好最終確認沒有雜音）。第四，應及時向上級醫師請示或匯報，特別是剛剛進入臨床獨立值班的醫生，不應有其他顧慮，這是對病人的負責，也是對自己的保護。 萬幸的是，這個病人不是梗阻型，且沒有因重復應用洋地黃而出現不良效果，隨后病情也漸漸緩解。 這次教訓對于我記憶深刻，不過我也確實學到了從書本上學不到或容易忽視的東西——畢竟教訓要比背書本記得牢。