導讀：經方以其獨特的魅力和臨床療效，深受一線臨床醫師的喜愛。吾臨證亦喜用經方，有小方治大病的欣喜，更有自認為辨證無誤，卻反復服藥治療無效的困惑。在經方的使用中始終感覺少了什么，有幸聽了婁紹昆老師的課后豁然開朗，尤其是對腹診的運用，更是經方使用的指路明燈。以下分享四則醫案供各位同道參考，本人對腹診的學習還很粗淺，不當之處請各位老師批評指正。

腹診醫案四則

作者/陳敏

臨床醫案一：肺癌，淋巴轉移，反復發熱

黃某，男，69歲，2020年4月24日神經外科會診 。

主訴：間斷發熱15天，加重2天。

病史：肺癌病史1年余，多發淋巴轉移，曾行放化療。2020年4月7日因肺癌腦轉移行腦瘤切除術，術合并顱內感染及肺部感染，間斷發熱。入院后予哌拉西林他唑巴坦、美羅培南+萬古霉素等抗感染治療、化痰、霧化平喘及對癥支持治療，患者仍反復發熱。西醫無奈，請中醫科會診。 

刻癥：間斷發熱，近2日夜間高熱為主，無汗，惡寒甚。偶咳嗽有痰，色白，粘，略黃。小便淡黃，大便溏，2次/日。嗜睡， 鼻飼，舌淡胖嫩短縮，脈略浮滑沉取無力。局部紅色斑疹。

腹診：腹軟無力， 局部壓痛。

診斷：腦瘤術后發熱。

處理：人參四逆湯加減（顆粒劑） 

人參10g，干姜10g， 炒白術10g，甘草10g，淡附片6g，茯苓15g，白芍10g，苦杏仁 6g，厚樸6g，肉桂3g，黃芪15g。共5劑，1盒/次，3次/日 。

當天晚上無高熱；4月28日后一直無再發熱，精神好轉，自主進食，局部斑疹消退，大便較前成形。偶咳嗽，少量白痰。半月后在陪人攙扶下可在病房行走一個來回。上方加減，堅持服用月余，5月28日出院。出院后病情尚穩定，服藥依從性不佳，端午節前突然病情加重昏迷住院，7月2日會診面色浮紅，現陰陽離絕之象，7月5日凌晨離世。

按：老年男性反復發熱，四診合參結合病史，理應從三陰論治，腹診進一步證實確屬三陰無疑，故予上方后熱退迅速，有效的延長了患者的生命，提高生存質量。但醫療有限，仍未挽救患者性命。

臨床醫案二：反復濕疹

李某，女，24歲，2020年4月18日初診。

主訴：反復濕疹4年余，加重7天。

病史：4年前無明顯誘因出現皮疹，四肢始發，背部、頸胸部多發，夏天加重，冬季緩解，曾間斷治療，外院診斷濕疹，反復發作。左側附件囊腫病史，2019年12月婦科手術切除。

刻癥：背部、頸胸部皮疹，大片狀，色紅，伴瘙癢、干燥，邊緣少量皮屑，無疼痛，納眠可，多夢，口干欲飲熱水，小便黃，大便調。易疲勞，上半身汗出明顯。lmp：4-14，平素月經后期7天，色暗紅，血塊+-，痛經+-，小腹冷，無腰酸痛。面白，體瘦。舌略紅胖苔薄白，脈細滑略數。

腹診：心下、左脅下、左下腹壓痛+。 

診斷：少陽兼夾水飲瘀血證。

處理：

1、予柴胡桂枝干姜湯加減（顆粒劑）

柴胡24g，黃芩15g，天花粉12g，牡蠣10g，桂枝10g，干姜10g，甘草10g ，茯苓15g，牡丹皮15g，桃仁20g，黃連3g。共5劑，開水沖，溫服，1劑/日；

2、大椎、肺俞刺絡放血、拔罐。

期間經過四次復診，均柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸、小陷胸湯加減。

六診：2020年5月30：皮疹較前減輕，仍周期性發作，嚴重時癢、皮屑，經期惡心欲吐，偶流涎，無痰，納眠可，無多夢，無口干口苦，上半身汗出減少，二便調。舌淡紅胖苔薄白，脈細滑略數。

腹診：心下、脅下、左下腹壓痛較前稍減輕，腹部肌肉稍軟。

適逢聽到婁紹昆老師治療周期性發作剝脫性唇炎案，與此案相似。

予：1、柴陷湯合平胃散（顆粒劑）

柴胡24g，黃芩15g，法半夏15g，黨參 15g，生姜10g，大棗10g，甘草 10g，蒼術 15g，厚樸12g，陳皮10g，黃連 6g，瓜蔞 25g。共7劑，開水沖，溫服，1劑/日。

2、自備桂枝茯苓丸（中成藥）。

后復診兩次，守方，皮疹消退，月經無后期，經期無惡心欲吐，無流涎。

九診：2020年6月25日：病情穩定，無反復，守方10劑。

十診：2020年9月12日 ：近7天局部散發點狀紅疹，無不適。

腹診：心下無壓痛，左下腹、左脅壓痛較前明顯減輕。

處理：予柴胡桂枝干姜湯合桂枝茯苓丸（成藥）

1、柴胡 15g，黃芩 9g，天花粉9g，牡蠣 6g，桂枝9g，干姜9g，甘草9g。10劑，沖服。

2、桂枝茯苓丸自備。

 隨診至今，諸癥平穩。

按語：頑固性濕疹，一般多從祛風、除濕、清熱、止癢等方面入手，該案以腹證為指導，方證對應，取得了較好的臨床療效。

臨床醫案三 ：雙下肢浮腫

張某，男，47歲， 2020年5月2日初診。

主訴：雙下肢浮腫近2月。

病史：糖尿病病史（曾在原籍住院治療，具體不詳），目前肌注胰島素1年余（18個單位/天），自行監測血糖，尚可，高血壓、中度貧血病史，規律服藥。已服用小劑量麻黃湯14天（麻黃9g，苦杏仁9g，桂枝6g，炙甘草3g），不汗出，改善不明顯。

刻癥：雙下肢及足背凹陷性水腫，爛泥樣，晚上雙足疼痛。納眠一般，大便成形，2-3日一行，夜尿3-4次。無口干，口苦。形體偏瘦，精神一般，面色晄白虛浮，貧血貌，怕冷，無汗。右寸稍浮，尺脈沉。舌淡苔白稍厚。因經濟原因，拒絕住院，堅持門診治療。 

腹診：腹軟，腹肌彈力中度以下，小腹壓痛+。 

輔助檢查：2020-05-02,雙下肢靜脈彩超、腎功能：未見明顯異常。

診斷：下肢水腫。

處理：予真武湯合當歸芍藥散加減

淡附片10g，茯苓25g，白術15g，白芍15g，生姜15g，當歸15g，澤瀉15g， 川芎15g，桃仁3g。共5劑，1劑/日，開水沖溫服。

二診：2020年5月7日：下肢浮腫稍減輕，繼續治療。 

處理：淡附片12g，茯苓25g，白術15g，白芍15g，生姜15g，當歸15g，澤瀉15g，川芎15g， 桃仁10g。共7劑，1劑/日，開水沖溫服。

三診：2020年5月13日。主訴：下肢浮腫明顯好轉，大便1日一行，成形，夜尿3-4次。補訴服中藥開始胰島素自行從18單位減到10單位減到6單位（晨測空腹血糖3.8），精神好轉，腿部無汗出，仍自覺麻木，雙目仍模糊。納可，夜間稍口干口苦。

處理：

1、金匱腎氣片：4 片，口服，每日兩次。 

2、淡附片15g，茯苓25g，白術15g，白芍15g，生姜15g，當歸15g，澤瀉15g，川芎15g，肉桂5g，桃仁10g。共7劑，1劑/日，開水沖溫服。

四診：2020年5月22日 ：晨起活動2小時后開始下肢輕度浮腫，多夢，易醒。夜尿3-4次。無口干口苦。下肢微汗出。

處理：

1、金匱腎氣片：4 片，口服，每日兩次。

2、淡附片15g，茯苓15g，白術15g，白芍15g，生姜15g，當歸15g，澤瀉15g，川芎15g，肉桂3g，干姜10g，遠志12，茯神15g， 桃仁10g，五指毛桃60g。共14劑，1劑/日，開水沖溫服。

2020年7月隨訪，已回原籍，下肢水腫未復發。

按語：該案中年男性，糖尿病病史，神疲乏力，面色晄白，前醫予麻黃湯微發汗以利水消腫，肺為水之上源，人體水液代謝和肺的宣發、肅降功能密切相關，理法方藥似對癥，然而臨床無效。結合腹診發現使用上方犯了方向性錯誤，此案應從三陰論證，宜用補法而非汗法。故使用多日仍無汗出，水腫也不退。使用真武湯合當歸芍藥散后下肢水腫漸消退，且慢慢有少量汗出，更證明此案用補法才是正途。

臨床醫案四 ：慢阻肺急性加重期，伴便秘

患者蔡某，女性，92歲，2020年7月16日會診。

病史：因“間斷性咳嗽、氣喘7年余，頭暈2年，胸悶1天”入院。診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 ；2.支氣管哮喘；3.慢性肺源性心臟病 。患者入院以來訴胃腸道不適，伴明顯便秘，要求中醫調理。 

刻癥：偶咳嗽，少量黃粘痰，納眠一般，大便5-6日一行，干，腹脹明顯，口干口苦口臭。舌淡暗胖苔黃厚膩，脈滑略弦。精神可，語聲高亢，反應靈敏。

腹診：腹部膨滿，彈力中度以上偏硬。 

治療：予麻仁丸加減

火麻仁30g，苦杏仁15g，枳實20g，厚樸15g，  赤芍15g，柴胡6g，蜜麻黃3g，陳皮15g，決明子15g，酒大黃10g。共3劑，開水沖溫服。

服藥后，大便2-3次/日，稍溏，無明顯腹痛，自覺舒暢，諸證緩解，2020年7月20日出院。

按語：老年患者便秘，多從補氣健脾、滋陰補腎角度入手，且該案患者高齡，四診合參結合腹診，典型的大柴胡湯證，因非我科室患者，用藥后反應恐跟蹤不及時。故而予麻仁丸加減緩下，亦取得較好的臨床效果。攻下法非年高患者禁用，有是證用是方。