門診經(jīng)常遇到這樣的孩子：一個(gè)月肚子疼個(gè)一兩次，或者近半年不定啥時(shí)候說肚子疼，大多以臍周為主。
有時(shí)候用熱水袋暖暖就好了，有時(shí)候吃點(diǎn)助消化的藥就好了，有時(shí)候不管它也能撐過去。
帶孩子去醫(yī)院看，有的醫(yī)生讓查個(gè)腹部彩超，看腹部淋巴結(jié)增大，告訴家長是腸系膜淋巴結(jié)炎；有的懷疑是Hp感染，但追問家族史都沒有Hp感染病史，查Hp也陰性。
用點(diǎn)調(diào)理胃腸的藥，會好轉(zhuǎn)一段時(shí)間，但停藥不久，孩子又開始嚷嚷肚子疼，家長就不淡定了：一個(gè)肚子疼，怎么就治不好了呢？
其實(shí)肚子疼并沒有想象中那么簡單，不是所有腹痛都能讓“腸系膜淋巴結(jié)炎”背鍋，畢竟肚子里不僅僅有腸系膜淋巴結(jié)，還有其他臟器。
下面，我們一起捋捋關(guān)于兒童慢性腹痛的診療思路。
1、什么是慢性腹痛？
最早關(guān)于慢性腹痛定義為：在過去的3個(gè)月里至少3次腹痛發(fā)作，其疼痛的嚴(yán)重程度足以影響患兒的日常生活。現(xiàn)在指發(fā)病緩慢、病程長，或急性發(fā)作后時(shí)發(fā)時(shí)愈的腹痛。
本病雖然不危及生命，但是嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量，因此受到家長的關(guān)注。
慢性腹痛分為器質(zhì)性腹痛與功能性腹痛。
2、慢性器質(zhì)性腹痛需要考慮哪些疾病？
據(jù)統(tǒng)計(jì)，多數(shù)慢性腹痛盡管接受了詳細(xì)的診斷評估，仍然無法找到器質(zhì)性病因，大多為功能性腹痛，無解剖、代謝異常或感染、炎癥和腫瘤因素。
3、什么是功能性腹痛？
功能性慢性腹痛是一種功能性胃腸病，多見于兒童和青少年，常因心理和生理因素相互作用于腦-腸軸而引起的多因素疾病。
根據(jù)羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)，兒童功能性慢性腹痛的定義為：(1)癥狀持續(xù)2個(gè)月；(2)癥狀每周發(fā)作 >1次；(3)排除器質(zhì)性或生化異常。
根據(jù)癥狀特點(diǎn)，兒童功能性慢性腹痛可分為功能性消化不良（FD）、腸易激綜合征 （IBS）、非特異性功能性腹痛、腹型偏頭痛。
■ 功能性消化不良診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前至少2個(gè)月內(nèi)符合以下1項(xiàng)或多項(xiàng)條件，且每個(gè)月至少4d是有癥狀的：
①餐后飽脹；
②早飽；
③上腹疼痛或燒灼感，與排便無關(guān)；
④經(jīng)過適當(dāng)評估，癥狀不能用其他疾病來完全解釋。
■ 腸易激綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前至少2個(gè)月必須符合以下所有條件：
①每個(gè)月至少有4d出現(xiàn)腹痛，且符合以下至少1項(xiàng)：a.與排便相關(guān)；b.發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；c.發(fā)作時(shí)伴有大便性狀改變；
②伴有便秘的兒童，疼痛不會隨著便秘的好轉(zhuǎn)而緩解（如疼痛緩解則為兒童功能性便秘，而不是腸易激綜合征）；
③經(jīng)過適當(dāng)評估，癥狀不能用其他疾病來完全解釋。
■ 腹型偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前至少6個(gè)月內(nèi)有2次腹痛發(fā)作，且符合以下所有條件：
①持續(xù)1h或更長時(shí)間的突發(fā)急性臍周、中線或彌漫性劇烈腹痛（最嚴(yán)重和最痛苦的癥狀）；
②發(fā)作間隔數(shù)周至數(shù)月；
③疼痛難以忍受，影響正常活動；
④患兒有特定的發(fā)病模式和癥狀；
⑤疼痛可伴隨以下2種或多種癥狀：厭食、惡心、嘔吐、頭痛、畏光、面色蒼白；
⑥經(jīng)過適當(dāng)評估，癥狀不能用其他疾病來完全解釋。
■ 非特異性功能性腹痛（不符合上面那三種的腹痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷前至少2個(gè)月癥狀符合以下所有條件，且每個(gè)月至少發(fā)生4次腹痛：
①發(fā)作性或持續(xù)性腹痛，不完全與生理事件相關(guān)（如進(jìn)食、月經(jīng)期）；
②不符合IBS、FD或腹型偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；
③經(jīng)過適當(dāng)評估，腹痛不能用其他疾病來解釋。
此外，有部分患兒因便秘導(dǎo)致反復(fù)腹痛，便秘經(jīng)有效治療，大多腹痛隨之消失。
部分學(xué)齡期兒童腹痛與情緒相關(guān)，經(jīng)有效情緒疏導(dǎo)可緩解。
4、功能性腹痛與哪些因素相關(guān)？
目前認(rèn)為胃腸動力紊亂、內(nèi)臟高敏感性、黏膜和免疫功能改變、腸道菌群變化及中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能異常、精神心理因素及應(yīng)激性事件的發(fā)生可能與患兒腹痛癥狀的產(chǎn)生有關(guān)。
5、功能性腹痛有哪些特點(diǎn)？
腹痛的部位：多在臍周或臍上部近腹正中線；
腹痛的性質(zhì)：為隱痛或鈍痛，少數(shù)呈痙攣性疼痛；
腹痛時(shí)間：腹痛間歇時(shí)吃、玩如常，很少夜間痛醒；持續(xù)時(shí)間每次小于5分鐘，多數(shù)患兒不經(jīng)處理可自行緩解；發(fā)作次數(shù)頻繁（>3次）。醒來或睡覺時(shí)抱怨，日間活動時(shí)沒有癥狀。
6、出現(xiàn)哪些癥狀時(shí)，需要提高警惕？
持續(xù)右上腹或右下腹不適；吞咽困難；
未控制的體重減輕（10％ 以上）；
生長遲緩；反復(fù)嘔吐；慢性腹瀉，尤其是夜間；消化道出血（可見血便或糞便隱血陽性）；不明原因發(fā)熱；關(guān)節(jié)炎；排尿異常；
體格檢查異常發(fā)現(xiàn)，如腹部包塊、肝大、脾大、腹肌緊張；
家族史：如炎癥性腸病、Celiac病、消化性潰瘍或其他腹部病變；
青春期延遲；女性生殖系統(tǒng)異常（痛經(jīng)、停經(jīng)）；夜間痛醒。
7、怎么排除器質(zhì)性腹痛？
除外器質(zhì)性腹痛，才能診斷功能性腹痛。
但排除器質(zhì)性疾病也不一定做全部檢查，如果沒有以上報(bào)警癥狀，且沒有其他疾病可以解釋腹痛癥狀，臨床可選擇少數(shù)檢查作為器質(zhì)性疾病的初篩。
首先，病史詢問要詳細(xì)：
詢問疼痛是持續(xù)性還是間歇性（急腹癥疼痛大多為持續(xù)性，陣發(fā)性加劇），疼痛頻率及持續(xù)時(shí)間；
疼痛是否與飲食有關(guān)（若進(jìn)食后疼痛加重，提示消化不良；若減輕，可能是潰瘍引起）；
排便對疼痛是否有影響（腸炎時(shí)排便后腹痛減輕；便秘型IBS，排便后也無明顯好轉(zhuǎn)）；
鍛煉是否有影響（鍛煉時(shí)疼痛，與腹壁神經(jīng)受壓有關(guān)，屬于腹壁疾病）；
疼痛怎么緩解（藥物、食物、轉(zhuǎn)移注意力、自行緩解）；
疼痛是否與壓力、緊張有關(guān)（部分患兒開學(xué)、上學(xué)前腹痛，考慮上學(xué)恐懼癥）。
其次，體格檢查需細(xì)心：
查體時(shí)衣物撩至腹股溝以上，充分暴露皮膚，以免遺漏疝氣等疾病；還可發(fā)現(xiàn)消瘦、貧血、黃疸、腹部包塊等異常體征。
Camett' s test：是診斷慢性腹壁痛的主要依據(jù)。具體方法是讓患者平臥，囑其抬頭以收縮腹肌，若原來的壓痛部位疼痛加重，則為試驗(yàn)陽性。
最后，實(shí)驗(yàn)室檢查不忽視：
(1)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，炎癥指標(biāo)如ESR、CRP，脂肪酶、肝腎功能 ；
(2)Celiac病血清學(xué)指標(biāo)，如總IgA、轉(zhuǎn)谷氨酰胺酶抗體IgA或肌內(nèi)膜抗體IgA；
(3)尿常規(guī)檢測；
(4)糞隱血檢查和糞炎癥指標(biāo)，如鈣衛(wèi)蛋白或乳鐵蛋白；
(5)懷疑消化性潰瘍時(shí)，進(jìn)行C-13呼氣試驗(yàn)或糞便Hp抗原檢測；
(6)試驗(yàn)性去乳糖飲食或去果糖飲食有助于診斷碳水化合物吸收不良或消化不良；
(7)晨起嘔吐者要進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的評估，如頭顱CT或MRI。
8、功能性腹痛怎么治療？
由于功能性腹痛的病理生理機(jī)制并不清楚，目前尚無特效治療手段。治療的主要目的就是減輕患兒腹痛癥狀并且?guī)椭麄冎胤等粘Ｉ睢?/span>
▎功能性消化不良：
1.應(yīng)避免引起癥狀加重的食物（如含咖啡因、辛辣、多脂肪的食物）和非甾體類抗炎藥；
2.對能加重癥狀的心理因素應(yīng)加以疏導(dǎo)；
3.對以疼痛為主要癥狀的患兒，可用組胺受體拮抗劑和PPI抑酸；
4.惡心、腹脹和早飽，可使用促動力藥如西沙必利；
5.研究表明，賽庚啶可有效治療功能性消化不良。
▎腸易激綜合征：
1.益生菌；
2.薄荷油膠囊可以緩解75％IBS患兒的腹痛癥狀；
3.阿米替林既有抗膽堿能作用又有鎮(zhèn)痛作用，可改善腹瀉癥狀；
4.行為療法。
▎腹型偏頭痛：
苯噻啶、阿米替林、普萘洛爾和賽庚啶均有較好療效。
▎非特異性功能性腹痛：
大樣本的西酞普蘭的研究發(fā)現(xiàn)，西酞普蘭效果明顯。但美國食品藥品管理局對應(yīng)用西酞普蘭發(fā)出的黑框警告，即青少年自殺意愿的風(fēng)險(xiǎn)增加。
因此，認(rèn)知行為療法更有益。
▎對于便秘引起的腹痛：
1.使用行為療法進(jìn)行干預(yù)：如定時(shí)如廁、建立成功排便后的獎(jiǎng)勵(lì)措施；攝入正常量的纖維和液體；順時(shí)針摩腹等。
2.非刺激性的輕瀉劑如：聚乙二醇、乳果糖可以緩慢軟化糞便團(tuán)塊直至數(shù)天至數(shù)周后患兒主動排便。
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