作為抗血小板藥物，近年來阿司匹林在心血管疾病一級預防中的地位呈“過山車”式走向。自1980年代開始，全球掀起了對阿司匹林在心血管疾病一級預防中的探索，縱觀各項大型研究，結果并未取得一致的結論。

在9月20日的2020中國高血壓年會上， 來自河北省人民醫院的郭藝芳教授在“高血壓藥物治療”專題中分享了關于“無合并癥高血壓患者中如何合理應用阿司匹林”的精彩內容。

郭教授開門見山地指出，目前來看，阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病（ASCVD）預防中存在2個問題，一是ASCVD二級預防應用不足，二是ASCVD一級預防應用過度。

ASCVD二級預防不存在爭議

臨床上，我們會碰到許多確診心梗/冠心病的患者在癥狀得以改善、病情得到暫時的穩定后，就停止阿司匹林、他汀類藥物的服用；也有部分陳舊性腦梗的患者在服用阿司匹林一段時間后也停止服藥……實際上有很多患者具備明確使用阿司匹林的指征，然而由于多種原因未繼續服用阿司匹林，這是非常錯誤的認識！這也說明我們在ASCVD二級預防中嚴重不足！

實際上，關于阿司匹林在ASCVD二級預防中不應存在爭議：只要沒有禁忌癥，所有確診ASCVD者均應長期服用阿司匹林，必要時聯合應用其他抗血小板藥物。

然而應用不足的現象普遍存在，患者缺乏健康知識、治療依從性差，更為主要的原因是患者擔心阿司匹林的副作用——胃腸道反應突出。

▍那么對于胃病患者能否使用阿司匹林？

郭教授指出，以下人群不是使用阿司匹林的禁忌證：

針對上述提及的淺表性胃炎、萎縮性胃炎、胃食管反流病等人群，阿司匹林并非是其使用的禁忌癥，只要滿足ASCVD患者應用阿司匹林的指征，是可以使用的。

▍患者服用阿司匹林并長期聯合應用PPI，其安全性是否有待商榷？

長期服用標準劑量的PPI是安全的。

由于老年人胃黏膜防御機制退化，除根治幽門螺旋桿菌外，建議預防性服用標準劑量的PPI。

既然長期服用標準劑量的PPI是安全的，那么加倍服用豈不是更安全？

注意，吃藥不等于吃糖！！！

長期服用加倍劑量的PPI可能會發生一些潛在的不良反應，但是目前沒有證據顯示會增加胃癌的風險。

總之，對于滿足ASCVD二級預防使用阿司匹林指證的患者，阿司匹林得老老實實用上，為了減少胃腸道反應，可預防使用標準劑量的PPI。

ASCVD一級預防要求更高

另外一方面，臨床中也會碰到當患者心電圖出現T波低平就給開阿司匹林；出現不典型的胸悶、沒有更多的證據也使用阿司匹林；頸動脈超聲檢查發現2處斑塊，未有ASCVD危險因素給患者也用上阿司匹林……在ASCVD一級預防中，過度應用現象也是非常普遍的！

為此，考慮到這點，2019年出版了《2019阿司匹林在心血管疾病一級預防中的應用中國專家共識》（以下簡稱《專家共識》），該專家共識充分結合了現有研究證據及國內外指南而制定的。

談及阿司匹林在ASCVD一級預防中的使用人群前，我們應先了解一級預防中，哪些人群不應該使用阿司匹林？

《專家共識》指出以下人群不建議服用阿司匹林：

其中，郭教授著重指出，對于血壓未能得到滿意控制的高血壓患者，也不建議使用阿司匹林。

▍如何評價高血壓患者血壓得到滿意的控制？

未控制血壓的高血壓患者在應用阿司匹林時會增加出血風險。《中國高血壓防治指南（2018年修訂版）》指出，血壓控制穩定需＜150/90 mmHg的高血壓患者可應用阿司匹林。而在《專家共識》中對血壓控制提出了更高的要求，血壓控制需＜140/90mmHg。

包括上述提及的高血壓，還有6大ASCVD主要危險因素：

▍當滿足≥3個危險因素后，就可以開始使用阿司匹林了嗎？

還不可以，郭教授說到：“滿足≥3個危險因素的人群可考慮為使用阿司匹林作為一級預防的‘后備人群’，不能立即使用阿司匹林。”

年齡范圍在40-70歲間的成人，初始風險評估時ASCVD的10年預期風險≥10%，且經積極治療干預后仍然有≥3個主要危險因素控制不佳或難于改變（如早發心血管病家族史）需考慮使用阿司匹林進行ASCVD一級預防。

“其中有些危險因素為可逆性危險因素，可采取積極措施進行干預，首先應當對可逆性危險因素進行管控，例如有高血壓危險因素可進行降壓治療，有吸煙的患者可采取戒煙措施……事實上，在ASCVD一級預防中核心的治療觀點是積極干預可逆性危險因素，動態評估心血管事件風險。”

最后，郭教授總結到，對于無合并癥的高血壓患者，屬于ASCVD一級預防人群，應根據前述原則決定是否使用阿司匹林。