病例1：患者女，33歲，體重80kg，身高158 cm，因妊娠合并巨大兒，胎膜早破急診入院。既往有妊高癥病史，否認糖尿病病史，否認青霉素等藥物及食物過敏史，術前檢查：血常規提示輕度貧血，凝血常規正常，心電圖正常，ASAⅡ級。

擬在連續硬膜外麻醉下行剖宮產術，患者入室后常規監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），輸液，吸氧。術前BP150/95mmHg，HR70次/分，SpO299%。患者左側臥位，取T11-12間隙穿刺，用18G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺進入硬膜外腔，向頭端置入導管順利，無阻力，無異感，硬膜外腔置入3.5 cm，平臥后給予濃度為2.5%的鹽酸氯普魯卡因5ml試驗劑量，5min后觀察無全脊麻及局麻藥中毒癥狀，且出現麻醉平面，再給予10ml局麻藥，10min后麻醉平面到達T7~S1時開始手術。

術中患者生命體征平穩，手術進行20min時，患者訴胸悶、呼吸困難、煩躁、手指無力、雙上肢麻木、回抽無腦脊液，此時血壓85/45mmHg，心率50次/分，SpO2 95%。測麻醉平面達T2，馬上面罩給氧，加快輸液，同時給予麻黃堿10mg，阿托品0.5mg，備氣管插管等搶救設備，3min后患者血壓升到90/65mmHg，心率58次/min，SpO2 99%，患者仍述胸悶、呼吸困難，但意識清楚。

半小時后手術順利完成，拔除硬膜外導管送回病房，第2天隨訪，患者恢復良好，四肢肌力恢復正常。

病例2：患者女，23歲，體重80kg，身高158 cm，因胎兒宮內窘迫急診入院，既往體健，否認青霉素等藥物及食物過敏史。術前檢查血常規等均正常。ASAⅠ級，擬在腰硬聯合麻醉下行剖宮產術。患者入室后常規監測心率（HR）、無創血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2），輸液，吸氧。術前BP120/85mmHg，HR80次/分，SpO2 99%。患者左側臥位，取L3-4間隙穿刺，用18G硬膜外針穿刺，以阻力消失法確定穿刺進入硬膜外腔，硬膜外穿刺成功后插入25G腰麻針，見腦脊液流出后，緩慢向頭端注入0.5%左旋布比卡因2ml，注藥時間為15~20s，腰麻穿刺注藥成功后拔出針內針，向頭端置入導管順利，無出血，無異感，硬膜外腔置入4 cm，測麻醉平面至T8，硬膜外導管未注入任何藥物，術中取嬰兒時根據肌松情況硬膜外腔共追加2.5%的鹽酸氯普魯卡因共8ml，胎兒取出后，產婦訴左上肢無力、不能動彈，無呼吸困難。

測麻醉平面右邊在T8水平，左邊在T2水平，左顏面部皮溫較右側明顯高。左眼瞼下垂。瞳孔縮小等左側霍納綜合征。測BP100/72mmHg，HR60次/min，SpO2 99%。密切觀察患者的病情變化，隨時作好搶救準備。30min后手術順利完成。1h后復測麻醉平面右邊在T9水平，左邊在T7水平，患者左側霍納綜合征消失，第2天隨訪，患者左側肌力恢復，無麻醉并發癥。

腰硬聯合麻醉是我院行剖宮產手術的主要麻醉方法，其優點是蛛網膜腔單次給藥一般均能滿足手術的需要，如果手術時間過長可以通過硬膜外腔給藥，延長麻醉作用時間。此外硬膜外腔置管還能給病人術后提供良好的鎮痛。足月妊娠的產婦硬膜外間隙靜脈叢怒張，硬膜外有效容積減少，使用常用量的局麻藥阻滯容易引起廣泛阻滯。

硬膜下間隙阻滯的臨床表現常常不同，有的可迅速出現，阻滯范圍廣泛可伴有血壓下降；有的可延遲出現（局麻藥沿背部的硬膜下間隙擴散，僅影響感覺神經，感覺消失，血壓不受影響）；有的出現運動阻滯呼吸抑制，有的沒有呼吸方面的影響；有的注入很少的試驗量就會引起高位的廣泛的感覺阻滯，甚至引起霍納綜合征。Lubenw將硬膜下間隙阻滯的診斷分為：主要標準（抽吸試驗陰性；注入局麻藥后出現廣泛的神經阻滯）和次要標準（超過10min才出現遲延性感覺和運動神經阻滯；小劑量局麻藥也能產生程度不等的運動神經阻滯；交感神經阻滯與局麻藥用量不成比例），根據主要標準和至少一項次要標準即可診斷。

例1患者采用連續硬膜外麻醉手術，手術進行20min時，患者出現胸悶、呼吸困難、煩躁、手指無力、雙上肢麻木，回抽無腦脊液，麻醉平面上升到T2，根據以上標準考慮發生了硬膜下間隙廣泛阻滯。例2患者蛛網膜腔單次給藥后，術中追加局麻藥時出現兩側平面不同，單側廣泛阻滯，同時還出現了單側臂叢神經阻滯和霍納綜合征，考慮為硬膜外腔狹窄導致置管偏向一側，出現異常廣泛阻滯。

臂叢是由C5-8和T1的前支組成，臂叢的部分神經被阻滯后，有些患者僅表現為手指麻木，而上臂運動無異常。當臂叢被完全阻滯后，表現為該側上肢運動及感覺喪失。星狀神經節由C6-7神經節構成的頸下神經節與T1神經節融合而成，星狀神經節的節前纖維始自T1-10節段，其節后纖維的皮膚分布區域以C3和T5最多，星狀神經節被阻滯后可引起該側面部潮紅，皮溫升高，眼瞼下垂，瞳孔縮小等霍納綜合征表現。

為了預防類似事件的發生，我們的體會是：下腰部椎管內麻醉時盡量在間隙正中進針，給完局麻藥后要注意左右對比測試麻醉平面，減少局麻藥的用量；術中常規監測心率、動脈血壓和脈氧飽和度，同時應備好急救物品，如果懷疑發生異常廣泛的阻滯，及時應用血管活性藥物，注意呼吸，必要時控制呼吸；腰硬聯合麻醉即使術中麻醉維持以單次腰麻為主，在硬膜外給藥前常規回抽無血無液也并不可靠，必須做局部麻醉藥物試驗；評估患者體位改變對硬膜外導管末端可能的不良影響；患者離開手術室時應該再次測量麻醉平面了解麻醉平面消退情況。