導讀：在清朝，北方偏愛《醫(yī)宗金鑒》，而南方幾乎每位中醫(yī)師都必讀陳修園，他的醫(yī)學思想，影響了歷代很多中醫(yī)師。此文，周老解讀了其關于痛風的論述，使我們能夠跨越時空，和陳修園來一次思想碰撞。

《時方妙用》痛風領悟

作者/周天寒

《時方妙用》為清代陳修園撰。該書敘理簡明，選方適用。所列痛風一病，論理精湛，見解新穎，用藥穩(wěn)妥，至今仍為臨床所遵循。本文不揣簡陋，將陳氏對痛風的論述作一介紹。

痛風為痹證的一種，又稱“白虎歷節(jié)”。由于疼痛較劇，故被視為痛痹（《醫(yī)學正傳》）因疼痛游走不定，又被視為風痹（《景岳全書》、《張氏醫(yī)通》）。

該病系風寒濕邪侵入經(jīng)脈，流注關節(jié)所致。陳氏概括其主要臨床特點是“肢節(jié)走痛”，治療“宜審其寒熱而治之”，主張將痛風分為虛證、實證兩大證型論治，這是陳氏集歷代醫(yī)家之所長，并融會自己多年臨床經(jīng)驗的總結，沿用至今。

• 實證痛風

實證痛風是風寒濕乘虛而入，流注關節(jié)，氣血運行不暢所致，為新受之邪。癥見關節(jié)腫痛，游走不定，痛勢劇烈，屈伸不利，常兼“脈浮緊，頭痛，惡寒發(fā)熱”等。治宜祛風散寒，除濕止痛。

陳氏針對病因病機，主張用五積散治之。方中麻黃、白芷發(fā)汗解表，干姜、肉桂溫中散寒，共除內外之寒；蒼術、厚樸、半夏、茯苓、陳皮燥濕化痰，以除內外之濕；當歸、川芎、芍藥活血通絡，枳殼、桔梗一升一降，調暢氣機，以使氣血流暢，使以甘草和中，配合芍藥并能緩急止痛。

諸藥合用，有除濕散寒、調氣活血之功，故能用于實證痛風患者。筆者臨床驗證效佳。

一樊氏男性病人，患痛風3月余，經(jīng)多方醫(yī)治，凡祛風通絡、散寒除濕、活血化瘀等治法，無不嘗試但效差。我按陳氏之法，用五積散加減，服藥4劑，汗出痛減，后以黃芪桂枝五物湯調理而愈，至今未見復發(fā)。

• 虛證痛風

虛證痛風多因素稟不足，或痛風病久失治，致氣血虧虛，經(jīng)脈失養(yǎng)，絡道不利所致。癥見關節(jié)疼痛反復發(fā)作，屈伸不利，活動受限等。

偏血虛則常兼面色無華，心悸失眠，手足拘攣，舌質淡，脈細等癥。陳氏主張“治風先治血，血行風自滅”，用四物湯加黃芪、防風、秦艽、桑枝、紅花、炙甘草等品養(yǎng)血熄風，通絡止痛。

偏氣血俱虛則常兼面色無華，心悸氣短，倦怠乏力，自汗惡風，舌質淡白，脈沉細弱等癥，宜益氣養(yǎng)血，和絡止痛，方予十全大補湯加桑寄生、防風、竹瀝、姜汁。

此種痛風，非大補氣血而不能奏效，故陳氏指出“痛風久不能愈，必大補氣血之本，切不可徒用風藥?！?/span>

• 化熱、生痰、傷陰三大變證

痛風經(jīng)久不愈，必導致邪氣閉阻，氣血凝塞，血運不暢，脈絡不通，即“久痛入絡”證。陳氏歸納有化熱、生痰、傷陰三大變證。

化熱：風寒濕三氣郁而不得發(fā)泄，郁久則化熱，癥見關節(jié)疼痛，或局部紅腫灼熱，多伴發(fā)熱口渴，煩躁不安，舌苔黃燥，脈滑數(shù)等。治宜瀉熱，可選加金銀花、木通、鉤藤、刺蒺藜等配合主方治療。

生痰：熱則灼津為痰，痰濁阻絡，癥見關節(jié)疼痛，肌膚麻木不仁，治宜化痰清熱，可選加制南星、半夏、栝蔞根、黃柏、貝母等配合主方治療。

傷陰：若素體陰虛，復為外邪所侵，或痛風日久，過服辛熱之藥傷陰，致肝腎陰虛，筋骨失養(yǎng)，癥見疼痛反復發(fā)作，腰脊酸軟，上肢不能高舉，下肢不能抬起，全身無力，男子夢遺，女子月經(jīng)不調，或頭暈耳鳴，舌質紅，脈細數(shù)。

治宜補腎填精，柔肝熄風，陳氏主張選用黃芪、玉竹、黑芝麻、當歸、菊花、潼蒺藜、阿膠、炙甘草之類。

• 筆者領悟

綜上所述，陳氏對痛風的認識及治療有獨特見解，筆者領悟其主要特點如下：

一、痛風、痹證有別，病因各異

陳氏認為，痹者，閉也。風寒濕雜至，合而為痹，與痛風有相似之處，但痹證病因以寒濕為主。

他指出，痹證“深究其源，自當以寒濕為主”，這是由于“寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛”的緣故。

而痛風病因以風邪為主，風為陽邪，善行而數(shù)變，故“肢節(jié)走痛”。前者“陰受之”，后者“陽受之”，以此區(qū)分“則兩癥自不混治矣”。

二、辨病要點明確，以癥識病

辨識疾病是治療的前提和依據(jù)，而治療效果又是檢驗辨識疾病正確與否的標準。只有正確地辨識疾病和采取恰當?shù)闹委煼椒?，才能取得預期的效果。

陳氏非常重視這一點，首列痛風的辨識要點是“肢節(jié)走痛”。僅此四字，揭示了本病病位在肢節(jié)，臨床特點及疼痛性質為游走性疼痛。

這與《丹溪心法 · 痛風》“四肢百節(jié)走痛是也”的認識一致，而突出了風邪致病的特點，與病機相應，具有以證識病的意義，可謂要言不繁，示人以規(guī)矩，臨證可舉一反三。

三、強調辨證，用藥別具一格

辨證是認識疾病的升華過程，臨床辨證，首先宜分清寒熱虛實。正如《醫(yī)宗金鑒》所說“人之形有厚薄，氣有盛衰，藏有寒熱，所受之邪每從其人之藏氣而化······或從虛化，或從實化，或從寒化，或從熱化。”

寒熱是病的現(xiàn)象，虛實是病的本質，故而對一切病首先要辨虛實，虛實既明，寒熱就可迎刃而解，可見辨清疾病虛實是至關重要的。

陳氏非常強調這一點，他雖把痛風區(qū)分為寒熱虛實四證，而以虛實為綱，寒熱為目，綱舉目張，使痛風的辨證切合臨床，易于掌握，對后世治療本病有重要的啟示和指導意義。

在選方用藥上，陳氏有獨特的見解，如：

用治療風寒濕氣血五積的五積散，治療痛風的實證；

用四物湯加味、十全大補湯，治療痛風虛證；

用金銀花、木通、黃柏等，治療痛風熱證；

用制南星、半夏、貝母等，治療痛風挾痰證；

用黑芝麻、玉竹、阿膠等，治療陰虛證。如此等等，足見陳氏選方穩(wěn)妥，用藥精湛。

• 附：《時方妙用 · 痛風》

肢節(jié)走痛，《內經(jīng)》謂之賊風，后人謂之痛風，又謂之白虎歷節(jié)風。宜審其寒熱而治之。脈宜浮數(shù)，忌虛弱。

痛風，脈浮緊，頭痛，惡寒發(fā)熱，為新受之邪，宜五積散。（四十二）

治風先治血，血行風自滅，宜四物湯。加生黃、防風、桂枝、秦艽、桑枝、紅花、炙草主之。（九）

痛風久不能愈，必大補氣血，以為勝邪之本，切不可徒用風藥，宜十全大補湯，諸藥各一錢。加真桑寄生三錢為君，再加附子、防風、竹瀝、生姜汁為佐使。（十一）

痛風久不愈，以痛久必入絡也。諸方俱宜加入金銀花、木通、紅花、鉤藤、刺蒺藜之類。

又痛久則郁，郁而瀉熱，熱則生痰。必加入制南星、半夏、栝蔞根、黃柏、貝母、竹瀝、姜汁之類。

又桑寄生、虎骨，俱為要藥。以桑為箕星之精，風從虎之義也。

久服辛熱之藥不效者，宜用玉竹、黑芝麻、直僵蠶、生芪、歸須、菊花、蒺藜、阿膠、炙草之類。為柔潤熄肝風法也。

痹

痹者，閉也，風寒濕雜至，合而為痹，與痛風相似。但風則陽受之，痹則陰受之，雖《內經(jīng)·痹論》：風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹之分。而深究其源，自當以寒與濕為主。

蓋以風為陽邪，寒與濕為陰邪，陰主閉，閉則郁滯而為痛，是痹不外寒與濕。而寒與濕亦必假風以為之帥。寒曰風寒，濕曰風濕，此三氣雜合之說也。

《內經(jīng)·壽夭剛柔篇》曰：在陽者命曰風，在陰者命曰痹。以此分別，則兩癥自不混治矣。若胸痹及臟腑諸痹，又當別論。《醫(yī)門法律》分別甚詳，宜參閱之。

——痹癥之實者，宜五積散。（四十二）

——《金匱》治血痹。脈陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外癥身體不仁，如風痹狀，用黃芪五物湯。

黃芪、芍藥、桂枝各三錢，生姜六錢，大棗四枚。水煎服。一日三服。愚謂為痹癥屬虛者之總方。

本文摘自《周天寒醫(yī)論集》，作者/周天寒，學苑出版社出版。編輯/居業(yè)。校對/勤莉、楊葉蓓蕾。