第一類以紅斑狼瘡為代表的非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，在治療上主要是針對系統(tǒng)病用藥，一般不需要專門針對關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療。后一類以痛風(fēng)為代表的代謝性關(guān)節(jié)炎，主要是在急性期對癥治療，緩解期糾正代謝異常。例如痛風(fēng)患者，要維持其血尿酸水平在正常值范圍的中等水平，以防止復(fù)發(fā)。

因此，本期微信重點討論第二和第三類，以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎和以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎。

以類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎為代表的侵蝕性關(guān)節(jié)炎

這一類關(guān)節(jié)炎包括：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、腸炎性關(guān)節(jié)病、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、未分化脊柱關(guān)節(jié)病等。

這類關(guān)節(jié)炎的共同特征是：夜間疼痛加重、有明顯的晨僵現(xiàn)象，休息不能改善癥狀而活動后反而癥狀減輕，血沉加快和C反應(yīng)蛋白水平升高。

這類關(guān)節(jié)炎屬于慢性、進(jìn)行性、致殘性病變。在治療上，除使用抗炎鎮(zhèn)痛藥外，還需早期加用緩解病情的抗風(fēng)濕藥(DMARD)。

抗炎鎮(zhèn)痛治療

目的主要在于控制關(guān)節(jié)炎癥狀，減輕患者痛苦。這類藥物主要包括糖皮質(zhì)激素和非類固醇類抗炎藥(NSAID)兩大類，不主張聯(lián)用(即兩藥同時口服)，這樣會增加不良反應(yīng)，而療效卻并無相加。如果配合使用兩藥，即早8點左右口服潑尼松5-10 mg，晚間口服一劑長效NSAID，如萘丁美酮(瑞力芬)、吡羅昔康、塞來昔布、雙氯芬酸鈉緩釋劑等，可達(dá)到最大的抗炎鎮(zhèn)痛療效，并且最大限度地減少不良反應(yīng)。

激素具有很強(qiáng)的抗炎作用，可以說目前尚沒有哪種NSAID抗炎藥的作用能夠達(dá)到激素的強(qiáng)度，但激素治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎需強(qiáng)調(diào)合理使用，主要體現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)使用中效激素(潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍)，不宜使用長效激素(地塞米松或倍他米松)，更不宜每月注射1次改變劑型的超長效激素(曲安奈德等)。

因為中效激素對自身激素分泌影響較小，順應(yīng)人體激素生理曲線的高峰，早上8點口服小劑量(潑尼松≤10 mg)不良反應(yīng)小；長效激素地塞米松，即使是小劑量也可抑制自身激素分泌長達(dá)48小時，即使隔日1次口服也是有害的；超長效激素是地塞米松或倍他米松經(jīng)特殊工藝技術(shù)處理，使之進(jìn)入體內(nèi)緩慢釋放，注射1次可以維持1個月的療效，使該月內(nèi)外源性激素持續(xù)在一個恒定的水平，生理曲線成了生理直線，如果每月1次，連續(xù)幾個月，對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”的損傷將非常嚴(yán)重。

由于這一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，一些醫(yī)生會囑咐患者:“如果晚上疼痛，就在睡前吃激素!”這種醫(yī)囑也是錯誤的。激素生理曲線低谷是凌晨0-2點，如果外源性激素“填平了”生理低谷，就不會產(chǎn)生早上的生理高峰。所以晚間口服激素也會對“下丘腦-垂體-腎上腺軸”造成嚴(yán)重?fù)p傷。因此，解決風(fēng)濕病患者夜間疼痛必須用較長效的NSAID(如瑞力芬)而非激素。

NSAID種類繁多，但作用機(jī)制相似。臨床上主要從抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、不良反應(yīng)少、長效和價格低廉4方面考慮選擇恰當(dāng)?shù)乃幬铩Ｓ捎谶@一類關(guān)節(jié)炎以晨僵和夜間疼痛更為突出，所以需注意選用一劑長效NSAID晚間口服，才能控制次日的晨僵癥狀。

誘導(dǎo)疾病緩解的治療

這類關(guān)節(jié)炎是自身免疫介導(dǎo)的風(fēng)濕性疾病，因此在治療上不但要抗炎鎮(zhèn)痛，更需要控制病情進(jìn)展，防止骨質(zhì)侵蝕的發(fā)生和發(fā)展。2002年美國風(fēng)濕病學(xué)會更新的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南提出，藥物治療的最終目標(biāo)是誘導(dǎo)疾病完全緩解。

完全緩解的定義是：①關(guān)節(jié)炎癥性疼痛消失；②晨僵消失；③疲勞癥狀消失；④關(guān)節(jié)檢查滑膜炎消失；⑤連續(xù)的放射學(xué)檢查無放射學(xué)損害的進(jìn)展；⑥血沉未見加快，C反應(yīng)蛋白水平不高。按目前的治療方法，雖然僅有部分患者能達(dá)到完全緩解，但這已是一個令人鼓舞的目標(biāo)，讓人看到了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療的曙光。

抗風(fēng)濕治療誘導(dǎo)緩解的思路源于血液科淋巴瘤的治療方法。10年前我們在《中華內(nèi)科雜志》發(fā)表的論文中提出，紅斑狼瘡的治療需要誘導(dǎo)緩解。進(jìn)入本世紀(jì)以來，國際上治療紅斑狼瘡的文獻(xiàn)已逐漸提出誘導(dǎo)緩解的治療觀點。

當(dāng)然，淋巴瘤、紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的誘導(dǎo)緩解治療是不一樣的。淋巴瘤是在幾次強(qiáng)化治療后達(dá)到緩解；紅斑狼瘡的誘導(dǎo)緩解不可急于求成，需要半年至1年的時間；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎誘導(dǎo)緩解所需要的時間更長；血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的治療尚未見用誘導(dǎo)緩解一詞。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療強(qiáng)調(diào)早期聯(lián)用DMARD，但需要注意的是，必須以甲氨蝶呤(MTX)作為基礎(chǔ)用藥，除非有特殊的禁忌證。

到目前為止，在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARD中，沒有一種藥物在療效和不良反應(yīng)的綜合效益方面可以優(yōu)于MTX，包括近年上市的昂貴生物制劑，也要求與MTX聯(lián)用才能達(dá)到更佳的療效。而MTX價格低廉，每月僅需5元人民幣。

治療這類關(guān)節(jié)炎，聯(lián)用DMARD的方案包括：MTX+羥氯喹、MTX+來氟米特、MTX+沙利度胺、MTX+柳氮磺胺吡啶、MTX+雷公藤制劑、MTX+環(huán)孢素A、MTX+多西環(huán)素。

• “MTX+羥氯喹”是歐洲和北美長期以來治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎最常用的經(jīng)典方案，但不用于治療血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病。使用羥氯喹者需要定期作眼科檢查。
  

• “MTX+來氟米特”是近幾年常用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的一種治療組合，療效比較肯定。治療期間需要注意檢測肝功能。少數(shù)患者有食欲下降、消瘦、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，但多不嚴(yán)重，停藥后可恢復(fù)。

• “MTX+沙利度胺”是近幾年來治療血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一個組合，療效也比較肯定。治療期間必須嚴(yán)格避孕，以免導(dǎo)致畸胎。此外，沙利度胺的不良反應(yīng)較多，如嗜睡、頭暈、便秘等。

• “MTX+柳氮磺胺吡啶”是上世紀(jì)90年代國際上很流行的治療方案，被認(rèn)為對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病有效，但近年有學(xué)者提出，兩藥聯(lián)用效果并不優(yōu)于單獨使用MTX，且不良反應(yīng)可相加。

• “MTX+雷公藤制劑”在我們的經(jīng)驗中療效優(yōu)于“MTX+羥氯喹”和“MTX+柳氮磺胺吡啶”，但雷公藤的性腺抑制非常顯著，可使女性提前進(jìn)入更年期并導(dǎo)致男性不育，部分男性用藥期間可出現(xiàn)陽痿。因此，這個組合是更年期以后老年患者較理想的選擇。

• “MTX+環(huán)孢素A”是一個比較強(qiáng)的治療方案，主要用于上述方案治療無效的頑固性進(jìn)展型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕血管炎。治療中需要注意肝腎毒性、高血壓、高血鉀和高尿酸血癥等，而且價格比較昂貴，國產(chǎn)環(huán)孢素A每月大約要2000元人民幣。十幾年前我們曾經(jīng)單獨試用環(huán)孢素A治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，雖然有部分患者近期療效甚佳，但停藥后幾乎全部出現(xiàn)病情反跳，就單藥而言，環(huán)孢素A療效不及MTX，而不良反應(yīng)卻更多見和更嚴(yán)重，且價格比MTX高出上百倍，所以單用環(huán)孢素A治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎并不可取。

• “MTX+多西環(huán)素”對反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)病有效，對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病的急性關(guān)節(jié)炎期也有一定的療效。該組合更適用于合并有慢性前列腺炎或子宮頸炎的關(guān)節(jié)炎患者。少數(shù)患者對多西環(huán)素有強(qiáng)烈的胃腸道不良反應(yīng)，需避免使用。多西環(huán)素每日0.5元多人民幣，而米諾環(huán)素每日6元多人民幣，二者的療效和不良反應(yīng)基本一樣，因此我們主張選用多西環(huán)素。

以骨關(guān)節(jié)炎為代表的退行性關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)炎一般發(fā)生在負(fù)重關(guān)節(jié)，最常受累的是膝關(guān)節(jié)。其特征是關(guān)節(jié)活動時疼痛，初期僅在上下樓梯時出現(xiàn)疼痛，嚴(yán)重者在平路上行走也會疼痛，而休息后好轉(zhuǎn)，無明顯夜間疼痛，一般無晨僵現(xiàn)象。只有當(dāng)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生繼發(fā)性滑膜炎時可以出現(xiàn)短暫的晨僵，一般不超過30分鐘。

一些特殊類型的骨關(guān)節(jié)炎，如手指骨關(guān)節(jié)炎也可出現(xiàn)短暫的晨僵。這類關(guān)節(jié)炎需要減少負(fù)重活動，藥物治療主要是鎮(zhèn)痛和保護(hù)軟骨。

鎮(zhèn)痛治療

可選用NSAID或?qū)σ阴０被樱话悴恢鲝埵褂眉に亍SAID的服藥時間與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不同，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主張晚間給藥，而骨關(guān)節(jié)炎主張白天給藥，因為骨關(guān)節(jié)炎患者很少出現(xiàn)夜間疼痛。由于骨關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在老年人，所以更需要注意選用對胃腸道刺激性小、心血管和腎臟安全性較高的NSAID。在眾多的NSAID中，瑞力芬的綜合安全性較佳，更適合老年患者。

保護(hù)軟骨的治療

包括關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉，一般每隔1-2周注射1次，根據(jù)不同分子量和品牌，大多3-5次為一個療程。在完成一個療程后，療效多可維持半年至1年。

如果骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)繼發(fā)性滑膜炎，關(guān)節(jié)腔內(nèi)有較多滑液，此時注射透明質(zhì)酸鈉將難以獲得預(yù)期效果。有必要先在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素，待關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液明顯減少或消失后，再注射透明質(zhì)酸鈉，方可有效。硫酸氨基葡萄糖具有促進(jìn)軟骨代謝，保護(hù)軟骨的作用，但起效較慢，一般需要連續(xù)用藥6周以后患者才能感覺到療效。