類風濕關節炎（RA）是一種以侵蝕性關節炎癥為主要臨床表現的自身免疫病，發病機制目前尚不明確，其基本病理表現為滑膜炎，并逐漸出現關節軟骨和骨破壞，最終導致關節畸形和功能喪失，可并發肺部疾病、心血管疾病、惡性腫瘤、骨折及抑郁癥等。

一、臨床表現

關節內臨床表現：典型表現為關節炎，不同程度的疼痛腫脹，可以伴活動受限，晨僵長達1小時以上。以近端指間關節、掌指關節、腕、肘、肩、膝、踝和足趾關節受累最為多見，通常呈對稱性。長病程患者可以發生關節畸形，如腕關節強直、肘關節伸直受限、掌指關節尺側偏斜、手指的“天鵝頸”和“紐扣花”畸形等等，嚴重者關節周圍肌肉逐漸萎縮導致功能進一步喪失、生活不能自理。

關節外臨床表現：RA還可累及關節以外的內臟器官，表現為肺間質病變（最常見）、類風濕結節、皮膚潰瘍及神經系統、心臟、眼部病變等，亦常繼發干燥綜合征（常見）、骨質疏松癥（早期即出現）等，這些表現往往與RA控制不佳有關。

二、輔助檢查

臨床上普遍使用且對RA診斷價值最高的自身抗體是類風濕因子（RF）和抗環瓜氨酸多肽（CCP）抗體。另外，抗角蛋白抗體（AKA）、抗核周因子（APF）、抗突變型瓜氨酸波形蛋白（MCV）抗體、抗氨甲酰化蛋白（CarP）抗體和抗葡萄糖-6-磷酸異構酶（GPI）抗體對診斷RA亦有一定價值。

其他影像學檢查

X線：

檢測患者關節骨破壞，隨訪中判定患者骨結構改變的進展情況；

超聲：

判定RA活動性、發現RA關節/滑膜炎癥等多種常見的病變；

磁共振成像（MRI）：

識別滑膜炎、骨侵蝕等典型病變，可以早期診斷，發現代表早期炎癥的骨髓水腫。

三、分類和評估

1987年美國風濕病學會制定的RA分類標準如下：

疾病活動度評估：

目前采用復合評分的方法進行評估RA，最常用的是基于28個關節疾病活動度評分（DAS28）、臨床疾病活動指數（CDAI）、簡化疾病活動指數（SDAI）。復合評分的計算主要基于下述指標，壓痛關節數（TJC）、腫脹關節數（SJC）、患者對疾病的總體評分（PGA）、醫生對疾病的總體評分（EGA）、ESR及CRP。

RA疾病活動度分級如下：

Boolean臨床緩解標準：

患者同時滿足 TJC≤1個，SJC≤1個，CRP≤1 mg/dl，PGA≤1分（0-10分）。

四、治療方案

治療目標：目前，RA治療的首要目標是臨床緩解，對長病程患者可選擇低疾病活動度為替代治療目標。達標治療指通過嚴密監控和及時調整治療方案，盡快達到并維持治療目標。改變病情抗風濕藥（DMARDs）可有效控制或延緩疾病的發展，是治療RA最關鍵的藥物。DMARDs包括四大類藥物，傳統合成DMARDs、靶向合成DMARDs、生物原研DMARDs及生物類似藥DMARDs。

①初始用藥方案

RA一經確診，應盡早開始DMARDs治療。常用傳統合成DMARDs的用法用量、不良反應及特殊人群的使用如下：

傳統合成DMARDs仍是RA治療的一線用藥，其中甲氨蝶呤作為基石藥物，首選推薦單藥治療，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情況下，可考慮來氟米特或柳氮磺吡啶。

傳統合成DMARDs起效較慢，約需1-3個月，因此在中、高疾病活動度RA患者中可聯合糖皮質激素作為橋接治療，以快速控制癥狀。糖皮質激素的起始劑量、給藥途徑可視患者具體情況而定，但不建議長期使用，應在3個月內逐漸減停。

②傳統治療未達標患者的用藥方案

傳統合成DMARDs治療3個月疾病活動度改善<50%或6個月未達標者，應根據有無合并預后不良因素及時調整治療方案。

? 對無預后不良因素者可在原有單藥治療的基礎上，聯合另一種或兩種傳統合成DMARDs治療繼續觀察，如甲氨蝶呤聯合來氟米特，甲氨蝶呤聯合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤聯合羥氯喹，甲氨蝶呤聯合柳氮磺吡啶及羥氯喹等；

? 對合并預后不良因素或糖皮質激素減停失敗者，應及早聯用一種靶向藥物（生物原研DMARDs或生物類似藥DMARDs或靶向合成DMARDs）治療，各種靶向藥物的選擇無優先推薦。目前我國常用的靶向DMARDs如下：

③靶向藥物治療用藥方案

? 一種生物DMARDs或靶向合成DMARDs治療RA未能達標，應考慮換用另一種靶向藥物，優先考慮換用另一種作用機制的藥物；

? 對TNFα抑制劑治療繼發失效的RA，可考慮換用另一種TNFα抑制劑繼續治療。

④治療達標后減停原則

病情得到控制的RA應在3個月內停用糖皮質激素，停藥后，在繼續維持傳統合成DMARDs治療的前提下，對已經維持達標狀態至少6個月的患者可逐漸減停靶向藥物，停藥后仍處于持續臨床緩解者，可考慮減量傳統合成DMARDs，但需嚴密監測，謹防復發。鑒于RA是一種慢性疾病，不建議停用傳統合成DMARDs。需特別注意的是，在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治療前均應完善乙型肝炎與結核篩查。

⑤合并關節外表現的RA治療

當RA患者出現關節外受累（如肺、眼、神經系統等）或重疊其他結締組織病時，在DMARDs治療方案基礎上，可酌情根據受累部位、嚴重程度予以個體化糖皮質激素治療。注意監測糖皮質激素相關不良反應，常規予以保護消化道黏膜、防治骨質疏松等對癥支持治療。

其他藥物治療：

五、診療要點

1. 對稱性多關節腫痛，尤其累及小關節，RF或抗CCP抗體陽性患者，應考慮RA。

2. 2010年ACR/EULAR制定的RA分類標準顯著提高了早期RA的診斷率。

3. 關節超聲及MRI能輔助RA早期診斷、評估療效、預測復發和骨侵蝕進展，是RA患者管理中不可或缺的輔助工具。

4. RA疾病活動度評估，對確定治療方案、評價療效、規范治療非常關鍵。

5. 靶向藥物的快速發展為RA患者的治療帶來了更多的選擇。

6. 早期治療和達標治療是近年來RA最重要的治療策略，極大地改善了患者的預后。