三大呼吸喹諾酮，抗菌應用要分清
2020/7/31 14:55:50來源：臨床用藥作者：陳泉峰
呼吸喹諾酮特指對多數呼吸道病原體有很好的殺菌活性，且藥物代謝動力學特點顯示容易進入肺臟組織和支氣管分泌物的喹諾酮類抗菌藥物，是治療呼吸系統感染的「利器」，特別在下呼吸道感染（LRTI）的治療中應用較廣泛。
左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星被稱為「三大呼吸喹諾酮」，這三種藥物臨床療效肯定，筆者結合文獻，對臨床上常用的呼吸喹諾酮藥物做一簡介。近年來，喹諾酮類藥物的發展速度驚人，出現了左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星等一系列新一代喹諾酮類藥物，這些新品保留環丙沙星等前代喹諾酮類抗 G－桿菌活性的同時，還對抗肺炎鏈球菌等 G＋球菌活性顯著提高，而且對呼吸道非典型病原體（支原體、衣原體、軍團菌）亦具有良好活性。三大呼吸道喹諾酮類藥物廣泛用于社區獲得性肺炎（CAP）、醫院獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD、慢性支氣管炎急性發作（AECB）。在目前 CAP 治療中，應用最多的呼吸喹諾酮主要為左氧氟沙星和莫西沙星，中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016 版）最新指南強力推薦莫西沙星用于有誤吸風險者。老年人社區獲得性肺炎康復 (CAPPRIE) 研究顯示，莫西沙星和左氧氟沙星對老年 CAP 的臨床療效均很好。在早發 HAP 經驗性治療方案中，喹諾酮類藥物左氧氟沙星、莫西沙星等是可供選擇的抗菌藥物之一。在晚發 HAP 初始經驗性治療方案中，喹諾酮類如左氧氟沙星等可作為抗假單胞菌藥物，推薦與其他抗假單胞菌藥物聯合使用。
美國 IDSA/ATS2016 版醫院獲得性肺炎 (HAP) 及呼吸機相關性肺炎 (VAP) 成年患者臨床實踐指南中對于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌 (MSSA，非 MRSA) 的經驗性治療，推薦的抗菌藥物即包括有左氧氟沙星。細菌和非典型病原體感染是 AECOPD 發病的主要原因之一。目前認為對 AECOPD 積極高效的抗菌治療不僅迅速緩解癥狀，且可有效降低氣道內細菌負荷，延緩出現再次急性加重。全球慢性阻塞性肺病防治創議（GOLD）和中華醫學會呼吸病學會 COPD 指南均推薦了抗菌藥物治療方案。其中左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星均可以作為中重度 AECOPD、無銅綠假單胞菌感染危險因素時的藥物選擇。治療慢性支氣管炎急性發作方面，莫西沙星療效好、不良反應輕微。呼吸喹諾酮同樣具有所有喹諾酮具有的不良反應，包括普通典型不良反應和潛在嚴重特殊不良反應。前者主要是胃腸道反應，一般較輕微。特殊不良反應包括光敏反應、心臟毒性導致的 QT 間期延長、關節損害、腱鞘炎、神經系統反應、肝臟損害、血糖異常等。左氧氟沙星為臨床應用時間最長、應用人群最廣的呼吸道喹諾酮類藥物，所致不良反應輕而少，發生率是同類藥物中最低的，并且與種族、地區和用藥時間無關。呼吸喹諾酮類藥物在呼吸科應用了數十年，總體而言是安全的，在絕大多數患者中未見心臟毒性。但喹諾酮類藥物引起患者 Q-T 間期延長的現象確實存在。其心臟毒性主要與藥物劑量有關，其中莫西沙星較為明顯。當莫西沙星用量為 800 mg 時，Q-T 間期延長的發生率顯著升高，故臨床使用該藥的上限是 400 mg，禁止增大劑量；當左氧氟沙星劑量為 500 mg 時，Q-T 間期延長不明顯，750 mg 也安全，但 1000 mg 時 Q-T 間期延長發生率顯著升高，因此，左氧氟沙星較莫西沙星的臨床應用更為安全，有增大劑量的空間。莫西沙星經肝臟代謝，有肝損害的病例報道，使用過程中應注意隨訪肝功能。皮疹是吉米沙星的常見不良反應，其發生率為對照組的 3 倍。皮疹與用藥時間長、女性有關，多為典型輕度藥疹，停藥后自動消退。研究 [J]. 中國現代醫生,2013,(35):139-141.[4]263-270. 徐儷穎, 蔡宛如, 王會仍. 新喹諾酮類藥物在呼吸系統感染性疾病中的臨床應用現狀 [J]. 浙江實用醫學,2016,(02):154-157.[5]. 李然, 王睿. 新一代廣譜氟喹諾酮類抗菌藥物吉米沙星 [J]. 中國抗生素雜志,2008,(08):453-460.[6] 王麗霞 候擁铓 胡永紅 . 喹諾酮類藥物在臨床應用中應注意的問題 [J]. 基礎醫學論壇 2015,19（20）,2822.
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