這是一個2型糖尿病合并慢性腎病（CKD）的虛擬病例，臨床上此類病例很常見。如何為此患者選擇降糖藥？

剛剛頒布的2020版中國2型糖尿病防治指南建議，生活方式干預和二甲雙胍為2型糖尿病患者高血糖的一線治療。若無禁忌證，二甲雙胍應一直保留在糖尿病的治療方案中。據此，應為此患者選擇二甲雙胍治療，并且長期應用。

我國新指南同時建議，合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應在二甲雙胍的基礎上加用SGLT2抑制劑。據此，還應為此患者應用格列凈。

因此，給這位患者聯合應用二甲雙胍與達格列凈治療是完全符合我國現行指南要求的。

這兩種藥物作用機制不同，臨床適應證也不同。二甲雙胍的適應證是：配合飲食和運動改善糖尿病患者血糖控制。而DECLARE -TIMI58、DAPA-HF與DAPA-CKD研究從不同角度證實達格列凈具有可靠的心腎保護作用，因此無論此患者是否存在糖尿病，均可應用達格列凈治療。由此而論，兩藥聯合是中規中矩的。

然而，對于這個病例，如果拋開二甲雙胍、僅應用達格列凈或其他SGLT-2抑制劑是否可行？基于這位患者的血糖水平，單用SGLT-2抑制劑完全可以使血糖達標，同時又能發揮心腎保護作用。這樣做雖然不符合現行指南的推薦建議，但有什么錯誤嗎？

能夠用一種藥物解決所有問題，為何要用兩種藥呢？能夠一箭雙雕、一石二鳥，為何要用兩支箭或者兩塊石頭呢？

所以，我認為為此患者直接處方達格列凈單藥治療更為合理。