抗血栓，這些藥物能和氯吡格雷聯用么？

2020/12/11 8:17:31來源：Melody作者：臨床用藥

心腦血管血栓性疾病是臨床常見疾病，抗血小板治療則是防治的重要方案之一。其中氯吡格雷作為臨床應用廣泛的抗血小板藥物，常常與多種心血管治療藥物合用，本文就這些藥物與氯吡格雷之間可能會產生的相互作用進行了分析。

氯吡格雷

1 應用范圍

2 作用機制

氯吡格雷主要通過與血小板表面二磷酸腺苷（ADP）的受體 P2Y12 不可逆結合，阻斷 ADP 對腺苷酸環化酶的抑制作用，促進舒血管物質磷酸蛋白（VASP）的磷酸化，抑制血小板膜糖蛋白 Ⅱb/Ⅲa 的激活，從而起到抗血小板聚集的作用。

這一過程受細胞色素 P450 同工酶系統的調控，包括同工酶 CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP3A4、CYP2C19。

3 藥物聯用

臨床上氯吡格雷與多種心血管治療藥物合用，如與阿司匹林共同預防血栓形成，能有效降低心血管事件發生率。

隨著各種治療指南的不斷完善，調脂、降糖、降壓等藥物也被列入心血管疾病治療指南，以降低心血管事件的風險，因此多種藥物聯合應用非常普遍，然而這也增加了藥物間相互作用的風險，尤其是當多種藥物均經過肝臟代謝時。

氯吡格雷與他汀類藥物、質子泵抑制劑及鈣拮抗劑均經肝細胞色素 P450 酶代謝，因此，這些藥物與氯吡格雷之間可能會產生藥物相互作用。

氯吡格雷與阿司匹林

氯吡格雷與阿司匹林通過兩個作用環節共同預防血栓形成，已成為治療急性冠狀動脈綜合征（ACS）和經皮冠狀動脈介入（PCI）的重要藥物。

兩者聯用可強化對血小板聚集的抑制，增強抗栓效果，臨床上已被廣大心血管醫師所接受，但同時會增加出血風險，在強化抗血小板治療的利弊上仍存在很大爭議。究竟如何針對合適人群正確用藥，讓患者受益的同時又不增加出血等不良反應的發生，還需要進一步研究。

氯吡格雷與他汀類藥物

他汀類藥物與氯吡格雷在治療動脈粥樣硬化缺血性疾病中起重要作用，但兩藥之間是否存在競爭性抑制作用一直存在爭議。

氯吡格雷是一種前體藥，由細胞色素 P450 同工酶系統代謝成活性產物，其中 CYP3A4 在活性代謝產物生成中發揮主要作用。

脂溶性他汀（阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀）主要通過 CYP3A4 代謝，轉化為親水性的代謝產物而經腎臟清除；水溶性他汀（氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀）則不主要經過CYP酶代謝。

由此可見，脂溶性他汀與氯吡格雷的代謝均通過 CYP3A4，從藥動學角度上分析，脂溶性他汀可能會影響氯吡格雷活性成分的產生，從而降低氯吡格雷的抗血小板聚集功效。

但大量體外和臨床實驗顯示，由于人體內肝臟有豐富的 CYP3A4 表達，臨床劑量的脂溶性他汀類與氯吡格雷的血藥濃度遠沒有達到 CYP3A4 的飽和濃度，他汀類藥物并不會降低氯吡格雷的抗血小板聚集作用。

氯吡格雷與質子泵抑制劑（PPIs）

氯吡格雷聯合阿司匹林抗血小板治療會增加胃腸道并發癥發生的概率，如潰瘍和胃腸道出血。因此，使用氯吡格雷聯合阿司匹林的患者同時接受 PPIs 的治療，以治療和預防胃腸道出血。

2008年，美國心臟病學會（ACC）、美國胃腸病學會（ACG）、美國心臟病協會（AHA）專家共識均推薦：接受阿司匹林和氯吡格雷聯合抗血小板治療的病人需同時加用 PPIs，以減少胃潰瘍和胃出血的風險，繼而確立了 PPIs 在氯吡格雷抗血小板治療中的地位。

氯吡格雷和 PPIs 均由細胞色素 P450 同工酶系統代謝成活性產物，PPIs 的代謝過程由 CYP2C19、CYP3A4 介導，會降低氯吡格雷的抗血小板活性，增加復發性心血管事件的概率。

目前臨床常用的 PPIs 有 5 種：奧美拉唑、雷貝拉唑、艾司奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑，它們呈現出不同的藥代動力學特點以及代謝途徑，因而可能有不同的不良作用。

奧美拉唑、艾司奧美拉唑：美國食品藥品管理局（FDA）在 2009 年多次就氯吡格雷和 PPIs 的聯合應用提出「黑框警告」，建議避免氯吡格雷聯用奧美拉唑和艾司奧美拉唑。
蘭索拉唑：對氯吡格雷的影響目前有爭議，FDA 最近更新的說明書提出，蘭索拉唑對氯吡格雷臨床療效無明顯影響。
泮托拉唑：雖主要經 CYP2C19 代謝，但對其親和力較低，在其他藥物經 Ⅰ 期代謝時，泮托拉唑能迅速從 Ⅰ 期代謝轉變為 Ⅱ 期代謝，避免與其他藥物相互作用，降低了其對 CYP2C19 的依賴性。因此泮托拉唑對氯吡格雷臨床療效無明顯影響。
雷貝拉唑：經非 CYP 酶代謝產物雷貝拉唑硫醚對 CYP2C19 仍然具有較強抑制作用，但目前尚未有證據證明雷貝拉唑鈉與氯吡格雷相互作用有臨床意義。