痛風診療規范，教你正確如何治療痛風

2021/6/23 15:19:35來源：感染與肝病

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積在關節所致的晶體相關性關節病，屬代謝性風濕病。中國醫師協會風濕免疫科醫師分會痛風專業委員會在借鑒國內外診治經驗和指南的基礎上，制定了《痛風診療規范》，關于痛風的藥物治療，規范主要涉及以下內容。

1. 降尿酸治療的指征

痛風性關節炎發作≥2次；或痛風性關節炎發作1次且同時合并以下任何一項：年齡<40歲、血尿酸>480 μmol/L、有痛風石、尿酸性腎石癥或腎功能損害［估算腎小球濾過率（eGFR）<90 ml/min］、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全，則立即開始藥物降尿酸治療。

2. 降尿酸治療的時機

因血尿酸波動可導致痛風急性發作，大多數痛風指南均不建議在痛風急性發作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮痛治療2周后再酌情使用。

如果在穩定的降尿酸治療過程中出現痛風急性發作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮痛治療。

3. 降尿酸治療的目標和療程

痛風患者降尿酸治療目標為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持；若患者已出現痛風石、慢性痛風性關節炎或痛風性關節炎頻繁發作，降尿酸治療目標為血尿酸<300 μmol/L，直至痛風石完全溶解且關節炎頻繁發作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360 μmol/L，并長期維持。

因人體中正常范圍的尿酸有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的風險。因此建議，降尿酸治療時血尿酸不低于180 μmol/L。

4. 降尿酸治療

（1）別嘌醇：作為一線治療選擇。成人初始劑量50~100 mg/d，每4周左右監測血尿酸水平1次，未達標患者每次可遞增50~100 mg，最大劑量600 mg/d，分3次服用。

腎功能不全患者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監測皮膚改變及腎功能。eGFR 15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。由于HLA?B*5801基因陽性是應用別嘌醇發生不良反應的危險因素，建議如條件允許治療前進行HLA?B*5801基因檢測。

（2）非布司他：初始劑量20~40 mg/d，每4周左右評估血尿酸，不達標者可逐漸遞增加量，最大劑量80 mg/d。

輕中度腎功能不全（eGFR≥30 ml/min）者無須調整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30 ml/min）者慎用。對有心血管疾病病史或新發心血管疾病者，需謹慎使用并隨訪監測，警惕心血管血栓事件的發生。

（3）苯溴馬隆：成人起始劑量25~50 mg/d，每4周左右監測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75 mg/d~100 mg/d。

可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR20~60 ml/min者推薦劑量不超過50 mg/d；eGFR<20 ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。使用促尿酸排泄藥物期間，應多飲水以增加尿量，以免尿酸鹽濃度過高在尿液中生成尿酸結晶。

（4）其他降尿酸藥物：

包括尿酸酶【拉布立酶（rasburicase）、普瑞凱希（pegloticase）】以及新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），但上述藥物均未在國內上市。

5. 急性期治療

急性期治療原則是快速控制關節炎的癥狀和疼痛。急性期應臥床休息，抬高患肢，最好在發作24 h內開始應用控制急性炎癥的藥物。

一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或治療效果不佳時，也可考慮短期應用糖皮質激素抗炎治療。若單藥治療效果不佳，可選擇上述藥物聯合治療。對上述藥物不耐受或有禁忌時，國外也有應用白細胞介素?1（IL?1）受體拮抗劑作為二線痛風急性發作期的治療。目前無證據支持弱阿片類、阿片類止痛藥物對痛風急性發作有效。

（1）秋水仙堿：建議應用低劑量秋水仙堿，首劑1 mg，此后0.5 mg、2次/d。最宜在痛風急性發作12 h內開始用藥，超過36 h療效明顯下降。

eGFR 30~60 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/d；eGFR 15~30 ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5 mg/2d；eGFR<15 ml/min或透析患者禁用。

該藥可能造成胃腸道不良反應，如腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐，同時可能出現肝、腎損害及骨髓抑制，應定期監測肝腎功能及血常規。使用強效P?糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環孢素或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

（2）非甾體抗炎藥：痛風急性發作應盡早應用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX?2抑制劑。

非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX?2抑制劑的胃腸道風險較非特異性COX抑制劑降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。此外，非甾體抗炎藥也可出現腎損害，注意監測腎功能；腎功能異常的患者應充分水化，并監測腎功能，eGFR<30 ml/min且未行透析的患者不宜使用。特異性COX?2抑制劑還可能增加心血管事件發生的風險，高風險人群應用須謹慎。常用非甾體抗炎藥見表3。